股骨头坏死百题问答五

31．激素引起股骨头缺血性坏死的发病机制是什么?
激素性股骨头缺血性坏死的发病机制有两种学说：

(1)骨质疏松学说。激素能使原有成骨细胞的骨胶原合成减慢，并阻碍前成骨细胞向成骨细胞转变，同时激素直接刺激破骨细胞活动，间接地使甲状旁腺素分泌增多，从而减少钙从肠道吸收，影响肠道内钙的运送，使骨吸收增加，出现骨质疏松、骨小梁变细和消失。在此基础上易因轻微压力而发生骨小梁细微骨折，由于细微损伤的积累，对机械抵抗力降低，导致应力集中、从而出现塌陷，压缩区可见被压缩的髓细胞和毛细血管坏死，最终导致骨缺血性坏死。

(2)血管和血液动力学变化学说。有人认为激素引起末梢动脉血管炎，血管内壁易因血液粘滞度增加。Jones曾发现，肾移植术后患者出现全身脂肪栓塞、并出现患者有双股骨缺血性坏死，因此推想骨内脂栓来源于脂肝，脂栓阻塞关节软骨下骨微血管、造成骨质缺血而死。Arlet指出：激素疗法能导致血液凝固性增高。使静脉发生栓塞，这些细微静脉栓塞，在骨硬壳内会形成骨内高压，导致骨微循环障碍，而使骨缺血坏死，激素产生股骨头内小血管的炎症，影响骨细胞的血供，导致骨细胞对脂肪的代谢功能，造成骨细胞内脂肪的大量堆积，增加了骨内压又加速了骨细胞的死亡。以上各学说，表明激素性股骨头坏死是一个综合的因素
32．激素的使用与股骨头缺血姓坏死有何关系?
长期使用或间断大量使用肾上腺皮质类固醇激素，能引起股骨头缺血性坏死，这是一个肯定性的结论。 股骨头坏死与激素的种类、剂型、给药途径有直接关系，与激素的总量及时间不成正比；长期大量使用激素或日量过大，剂量增减突变发生股骨头坏死的原因之一，此外还与个体敏感性，特别是更年期妇女、妊娠妇女对激素敏感有关，与原发病有关。 临床上，中长效激素比短效激素应用广，半衰期长，在体内蓄积时间长，超生理应用致使诱发股骨头缺血性坏死。 激素的针剂比片剂的发病率高，静脉或硬膜外给药，关节周围穴位封闭或关节腔内注射时，股骨头坏死发病率高，病情严重，发病间隔短。这可能与药物在体内吸收充分，发挥效应彻底有关。 某些疾病由于治疗上的需要而不得不运用激素，然而，可怕的是由于认识不够而误用或盲目滥用，数量之多，令人惊异。甚至有的因感冒，不明原因的发热而反复应用激素。有的将软组织劳损，慢性退行性关节炎误以为类风湿性关节炎治疗，长期应用激素，这不能不引起人们的高度重视。 33．酒精中毒如何引起股骨头缺血性坏死?
在各种可能引起股骨头坏死的病因中，慢性酒精中毒是一个重要因素。目前普遍认为酒精中毒性股骨头坏死与激素性股骨头坏死一样，是脂类代谢异常的结果。临床资料证实：长期大量饮酒者血脂明显升高，主要原因是消耗烟?胺腺嘌呤二核?酸过多，脂肪酸氧化过程受阻，使体内甘油三酯积聚。加之酒精对肝脏的慢性中毒性损伤，以至脂蛋白的合成和释出减少，致使肝对脂类的清理效能降低而致脂肪肝。因此，一些学者认为，脂肪肝是作为骨坏死的原发因素和骨坏死之间的中间病变。 国外学者Jones认为酒精型股骨头坏死是囊性脂肝的结果，囊性脂肝不断放出脂栓进入血中，最后脂栓滞留于软骨下区血管内，引起软骨下骨小梁坏死。大量饮酒后所出现的高脂血症和激素引起者相似，是暂时性的、但对慢性饮酒者，尤其是个体易感者会出现血中游离脂酸升高，就能发生局部血管炎，游离脂酸的升高、也成为前列腺素升高的刺激因素，这种前列腺素增高，使局部发生血管炎，这些综合因素协同作用的结果，发生骨内血管闭塞。另外酒精中毒还能导致骨质疏松，在此基础上，酒精会产生一种类似夏科氏关节病的作用，使正常的保护疼痛反应减弱，以致造成负重关节的塌陷坏死。 国外有学者通过对患者的直系双亲的调查对比发现，遗传和发育因素对酒精类疾患的发生可能有关。除长期大量饮酒外，个体差异和易感性亦应考虑是慢性酒精中毒性股骨头坏死的重要因素。

34、饮酒多久会出现股骨头缺血性坏死?
根据近200例患者的统计。每天喝半斤白酒，历时10年左右就可能出现股骨头坏死。近来有些中青年患者频于应酬饮酒过多，5~6年就发生了股骨头坏死，这与个体因素有关。我国的东北地区、山东、河南以及台湾，喝酒的人多，酒精度数高，是股骨头坏死的高发地区
35、保守治疗的指征如何?
保守治疗是以中医理论为基础，运用中医传统疗法并结合现代的康复医学达到防治疾病的治疗方法。根据临床经验，确定保守治疗的指征可以从以下几个方面来概括：股骨头缺血（无菌）性坏死早期患者，由于股骨头外形尚可，关节间隙正常，通过不负重的情况下，运用中医治疗3-6而达到改善血运，恢复关节功能，骨小梁重新建立，疗效是肯定的。对于III期、IV期以上又有手术禁忌症患者或双侧股骨头坏死，都采取保守治疗。虽然保守治疗对中晚期不能够恢复股骨头外形，但只要患肢少负重，用药6-9个月，停药恢复1-2年，效果也是可以的。一般经过治疗后可以达到无疼痛，可以完全负重，行走距离不限，正常生活等。总之，保守治疗是可治愈股骨头缺血（无菌）性坏死。
36、患者在选择保守治疗时应有四些心理准备?
股骨头缺血性坏死的修复是一个漫长的过程，一般都需1-2年的期限，因此患者在思想上必须有长期治疗、康复的思想准备，树立治病的信心，增强与疾病斗争的勇气，定期反馈病情，听从医生的指导，保持乐观的心态，积极配合治疗，就能早日战胜疾病，重返工作岗位，为社会做出自己的贡献。
37、股骨头缺血性坏死保守治疗包括哪些内容?
保守治疗是指在无创伤的条件下利用一切有效措施进行治疗。它主要包括三方面内容；其一为药物治疗。根据中医辨证分型论治，拟定系列中药，通过内服及外治法(敷、浴、熏、擦、熨等)两条途径进行治疗。其二为利用康复医学进行评定，根据评定结果采用相应的康复手段(电疗、光疗、针炙、推拿、运动疗法等)来进行系统化治疗。其三为牵引与拐杖的应用。牵引与拐杖的合理应用减轻股骨头的压应力，减轻肌的痉挛，改善髋关节血运，双髋病变中期，骨囊变多于硬化者，最好坐轮椅，为促进股骨头的修复，提供一良好的条件。目前把介入疗法、髓芯减压、股骨头内注射药物等疗法也列入为保守治疗方法，因其创伤小，跟其它手术治疗有着根本的区别（本人不建议做这些缓解手术，因为没有从根本上解决，反而因为缓解而掩盖了症状，从而造在塌陷等。骨之所以坏死，都是因为长期的恶性循环，血凝高、骨脂肪高等，致坏死，只是局部不可能改善和治愈。必须从根本上改善）。
38．行走方便的患者为何也要用拐杖?
目前大多的医学界强烈建议要用拐。因为坏死的股骨头抗压应力的机械强度降低，行定时单侧股骨头的承重经科学测定，是体重的3~5倍，因此用双拐来减轻股骨头的承重，防止坏死般骨头的塌陷是治疗中一个非常重要的措施。 如有用拐必须正确用拐，尤其是双侧坏死的病患。否则就不要架拐。架拐与否不是塌陷的原因所在，主要是骨内的部的病变所致。
如何正确用拐？
一、拐杖能有效的减轻下肢负荷，原则上用双拐杖。用上肢和手控制拐杖，适宜的高度是从足底到腋窝的高度，比身高少40厘米，站立时从足小趾前外侧15厘米到腋下2～3横指的高度。

二、扶拐杖行走法有：1、二点步行：右足和左拐，左拐和右足互相交替行走；2、三点步行：两拐和患侧足三点行走，健侧足独立行走；3、四点步行：足和拐杖交替步行。
39．为何要使用小腿牵引套？
股骨头坏死患者用小腿牵引套有两种意义：其一小腿套牵引将髋关节间隙拉开、使髋臼的软骨面与股骨头的软骨面相互分开，使坏死炎症的软骨面得到休息，同时也降低了关节腔的压力，为股骨头创造一个良好的修复环境。其二使用牵引套，可对抗髋关节周围的肌肉、软组织挛缩，尤其是夜间静息情况下，最好让肌肉处于牵伸状态。对于已经出现挛缩现象的患者，牵引可起到松解的作用，长期坚持牵引，就可取得良好效果。
40、 股骨头坏死患者经过系统的治疗，大部分患者临床症状和体征都有所改善，但部分患者所诉说髋关节疼痛加剧心里压力很大，失去了治疗的信心，但X线显示好转。其实髋关节疼痛不完全标志着病情加重，骨质在修复过程中也会出现这种现象。坏死骨靠近关节面被吸收，产生酶类和蛋白的分解产物，这些毒素进入关节腔刺激滑膜，便产生了剧烈疼痛。死骨吸收后，疼痛便会减轻消失。