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腹膜后肿瘤综合

扒一扒腹膜后腹主动脉的“强大家族”有哪些?

发表者:罗成华 人已读

腹主动脉(abdominal aorta)为胸主动脉穿过横膈的主动脉裂孔(相当于第12胸椎体下缘平面)至第4腰椎平面分出左右髂总动脉之间的一段。平均长134cm,位于脊柱前方偏左。

腹主动脉右侧有下腔静脉,左侧有左交感神经干伴行,前方由上向下有脾静脉、胰、左肾静脉、十二指肠水平部和小肠系膜根部。另外,胸导管的下端位于腹主动脉起始段的右侧或后方,腹腔丛和腹腔神经节位于该段前方,向下则有主动脉丛包绕腹主动脉,腰淋巴结链位于腹主动脉后外侧。北京大学国际医院腹膜后肿瘤中心罗成华

腹主动脉的分支可分四组:①不成对的脏支;②成对的脏支;③壁支;④终支。

不成对的脏支有腹腔干,肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。腹腔干即腹腔动脉,在主动脉裂孔稍下方发自动脉前壁,立即分为胃左动脉、肝总动脉和脾动脉。由于腹腔动脉供血器官的重要性,累及该血管的腹膜后肿瘤早期即易出现症状,手术时一般不太巨大,手术尚不困难。肠系膜上动脉相当于第1腰椎平面起自腹主动脉前壁,自胰后经十二指肠水平部前方进入小肠系膜根,斜向下至右髂窝附近。因该动脉主干均位于肠系膜根部,源发于该处的肿瘤(严格意义上亦属腹膜后肿瘤)易累及血管,我院曾处理这类腹膜后肿瘤多例,分别采取动脉切除后端端吻合,或肠系膜上动脉远端与肠系膜下动脉、腹主动脉等血管吻合的方法,重建消化道血供。肠系膜下动脉为腹主动脉前壁平第3腰椎发出,在腹膜后向左下行至乙状结肠系膜根部,并向盆部移行为直肠上动脉。肠系膜下动脉如被腹膜后肿瘤浸润,可切除主干,肠道可通过系膜血管间的交通维持供血。

成对的脏支有肾上腺中动脉、肾动脉、睾丸动脉。肾上腺中动脉在第1腰椎平面起自腹主动脉侧壁。肾动脉的解剖已如前述。而睾丸动脉(女性为卵巢动脉)于肾动脉稍下方起自腹主动脉的前壁,沿腰大肌前面斜向下外,经输尿管前方下行并分支至输尿管。向外侧进入内环后行于精索内,称为精索内动脉。卵巢动脉则跨髂总动脉分叉处或髂外动脉起始端入盆腔,分布于卵巢及输卵管壶腹。睾丸动脉(卵巢动脉)受腹膜后肿瘤侵犯者,可切除一侧。

腹主动脉的壁支包括膈下动脉和腰动脉。膈下动脉起源于腹主动脉者最多见,其位置为T12L1平面腹主动脉的侧面。动脉直径2~2.1mm。除此以外,膈下动脉尚可起自腹腔动脉、肾动脉或副肾动脉、肝动脉或副肝动脉、胃左动脉、肾上腺动脉、精索内动脉等。在腹膜后肿瘤进行联合脏器切除时,应注意不要误伤。如须结扎肾动脉或胃左动脉等,应查清是否有膈下动脉,尽可能在靠近器官旁结扎切断,以保证膈肌血运。

腰动脉是供应腹后壁和腹膜的重要血管,多数为4对,分别起自L1L1~2L2L2~3L3L4平面的腹主动脉后外侧壁。有时有第5对腰动脉,由骶正中动脉外侧壁发出。上4对腰动脉均行经腰交感干深面,穿腰大肌腱弓至腰大肌与脊柱之间,居腰大肌与腰神经丛后方,第1、2对腰动脉尚穿过膈肌脚或经其后方,第1、2、3对腰动脉尚经腰方肌后方。右侧腰动脉则先经下腔静脉后方行至腰大肌与脊柱之间,右侧第1、2腰动脉尚跨越乳糜池的后方。腹膜后肿瘤的滋养血管大多来源于腰动脉,故血管造影时常见腰动脉发生增粗、拉长、断裂或扭曲等改变,并分支供应肿瘤,可行腰动脉插管栓塞。手术中如不仔细辨认结扎腰动脉,可发生难以控制的大出血。

腹主动脉的终支包括骶正中动脉、髂总动脉及其分支。骶正中动脉是腹主动脉的一个细小终末支,在人类进化中逐渐让位于髂动脉而退居主动脉分叉处后上5mm。骶正中动脉经L4~5、骶骨和尾骨的前面下降,最后终于尾骨体。左髂总静脉和交感神经的上腹下丛经过其前方,在骶前肿瘤手术时,应防止损伤此血管。骶正中动脉外侧壁发出腰最下动脉,向两侧经髂总动脉的后外侧至骶骨外侧部,分支终于髂肌与髂腰动脉的分支吻合。骶正中动脉尚有4对骶外侧支、直肠支等分支,手术时均须注意仔细辨认。

髂总动脉及其分支在腹膜后肿瘤外科中亦有重要意义。左、右髂总动脉起自L4中份~L5上份平面。分别行至小骨盆缘,在L41/3~S11/3水平分出髂内动脉和髂外动脉。髂内动脉降入骨盆,于L5下份至S4上份处分为前、后干。髂外动脉沿骨盆缘行至腹股沟韧带深面,延续为股动脉。髂总动脉外径10.3~10.4mm,长度4.3~4.6cm。髂总动脉末端分出髂内动脉及髂外动脉的分叉部管壁较薄,腹膜后肿瘤分离时应注意避免损伤。

右髂总动脉前方靠内侧的起始段有上腹下丛通过,靠外侧的末段或髂外动脉有右输尿管越过。此外,前方尚有回肠末段,后方紧邻第4、5腰椎体及其椎间盘。右髂总动脉上后方,与左右髂总静脉的末端、下腔静脉起始部以及右交感神经干毗邻。其外侧,在上部与下腔静脉起始端和右髂总静脉相接,下部外侧为腰大肌。髂总淋巴结群从外侧、内侧和后方环绕动脉。左髂总动脉的毗邻关系与右侧者相似,唯其前方有乙状结肠、乙状结肠系膜根及直肠上血管越过。

髂外动脉为髂总动脉的直接延续,长度10.4~11.8cm,直径5.9~6mm。沿腰大肌内侧缘向外下方行至腹股沟韧带深面移行为股动脉。腹膜后肿瘤有时可推移髂动脉致其解剖发生变异,术中注意辨认。

在肾动脉平面或肾动脉平面以上的腹主动脉急性阻断可能致命。肾动脉平面下方的急性阻断亦常导致下肢坏疽。腹膜后肿瘤压迫导致腹主动脉慢性阻断,并不危及生命,而且由于腰交感神经切断术能舒张肢体的小血管,常有助于预防和减轻因阻断而引起的损伤。

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发表于:2017-12-21 15:36

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