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大肠癌(结直肠癌及肛管癌)

肛门直肠重建术

发表者:罗成华 9142人已读

    在肛门直肠节制机制的研究基础上,许多外科医师对肛门直肠重建术作了许多探索,取得了可喜成绩。通过临床实践发现,肛门直肠重建尚有一些不尽人意的地方,如括约肌重建只能替代外括约肌和肛提肌的扩约功能,无法恢复满意地控制排便的能力,病人睡眠后,移植的随意肌松弛,可能出现造口失禁。由于齿线切除,急锐便意消失,排稀便时患者将有感觉性失禁。因会阴部结肠造口无法安置造口袋,如排便控制不佳,便频或排稀便时患者将更痛苦。但大多数患者术后3~6月(适应期后),其肛门自制能力均可基本恢复正常,而且随着术后时间的推移,起功能会越来越好。所以肛门重建术是可行的。Renner连续对276例可根治的直肠癌进行手术治疗,通过选择前切除术、结肠-肛管吻合术、括约肌重建术,无1例行人工肛门术,认为对于可根治的直肠癌,人工肛门己到了废弃时代。直肠癌根治术后肛门直肠重建方式共有5种(表9-2)。好大夫工作室肿瘤外科罗成华

 表9-2  肛门直肠重建方式分类

 一、外括约肌类重建术式

1.臀大肌代括约肌术  Chitteden在1930年首先应用臀大肌为材料重建肛门外括约肌,国内1983年开始用于肛管、直肠下段癌手术中。此手术在原肛门切口处将近段结肠拉出,应用带蒂臀大肌围绕结肠一圈做成有括约肌功能的肌束,收缩肌束时能闭合肛管(图9-2臀大肌移植)

手术步骤

1)臀大肌的分离  臀部切口,由臀大肌前上缘分离肌束宽2.5~3cm,长14cm,保留近端血管神经,形成带蒂游离臀大肌束,蒂位于尾骨尖前或会阴前,可以单侧或双侧。亦可不另加切口,不切断肌束,在肛旁找到臀大肌后游离最内侧4 cm宽肌束,再从中间分开孔备结肠拉出。

2)臀大肌重建原位肛门,有5种方法:①将单侧游离的带蒂臀大肌束通过隧道拉出,环绕结肠远端一周,缝合固定。缝合臀部切口。②将双侧游离的带蒂臀大肌束左侧绕结肠左半侧,右侧绕结肠右半侧,两束肌肉在结肠前方对端缝合。③将双侧游离的臀大肌束(蒂在会阴前方)在会阴前交叉后再围绕结肠,向后端端缝合于尾骨尖处。④将一侧臀大肌游离切断,从肌束中间分离一个与结肠远端相适应的孔,将结肠经孔穿过,再将肌束远端固定于肛提肌残端。⑤将结肠远端从分离的臀大肌束孔中拉出,臀大肌未切断。

①⑤法适用于臀大肌发达者,②③法适用于妇女、瘦人等臀大肌不发达者,④法适用于臀大肌游离后较短者。

手术一般分二期进行;一期手术行腹会阴联合切除术、结肠拖出用带蒂臀大肌重建肛管括约肌。2~3周后行二期肛管成形术。臀大肌是髋关节的巨大伸肌,血供丰富,收缩力强,并有协调肛提肌收缩肛管的作用,是较理想的移植肌瓣。主要并发症有感染、扩约肌纤维化、肠管缺血性坏死、排便感觉障碍、夜间排便失禁等。

2.移植股薄肌的肛管括约肌成形术  1952年Pickrell首先报道利用带神经血管的股薄肌移植肛门括约肌成形术治疗儿童先天性肛门失禁。1959年张庆荣报道用于直肠癌腹会阴切除后肛管直肠重建术。1975年Holle将股薄肌去神经保留血管移植于肛门周围,肌肉逐渐取得供区的神经支配,产生了反射性控制活动。股薄肌位于大腿内侧浅表层,呈圆锥形,其上部较宽,下端扁平变窄,起于耻骨联合下部前缘和耻骨弓的上半部,肌肉垂直下行,经过股骨内踝后下方弯向前,绕过胫骨内踝成为扁腱,附着于胫骨上端的内侧内踝下方。股薄肌的作用是内收、屈曲和内旋大腿。闭孔神经的分支(L2~4)在肌肉上1/3成一主干或数小支进入股薄肌,应避免损伤血管神经束。股薄肌血供来自股深动脉,由肌肉外侧进入肌肉(图9-3股薄肌的解剖)。该肌肌力较强,内收大腿时可产生压迫肛门的作用。

手术步骤

1)同腹会阴联合切除,将乙状结肠牵出会阴伤口,先弯向前再弯向下,使乙状结肠成90o,缝合乙状结肠浆肌层与周围组织,在乙状结肠壁与外侧肛提肌及皮下组织间成一环形沟以容纳移植的股薄肌。

2)游离股薄肌   手术前先检查两侧股薄肌,选用发育较好的股薄肌,一般移植右侧肌。沿股薄肌走行作三个切口,股上部内侧股薄肌浅面与肌肉平行5~8cm切口,膝关节内上与股薄肌下1/3平行3~4cm切口,胫骨结节下开3~4cm切口。切开筋膜,显露股薄肌(图9-4股薄肌切口与显露)。于股上部切口切开股薄肌筋膜,向上游离肌肉,避免损伤由后方进入的血管神经束。向下游离与膝关节内侧切口相通,在缝匠肌后方牵出股薄肌圆形肌腱,在附着于胫骨处切断肌腱,其顶端缚牵引线,由股上部切口牵出游离之股薄肌,应见到血管神经束(图9-5股薄肌游离与切断)

3)做股薄肌新的走行隧道2条  在股上切口与作成之环形沟之间作第一隧道;在对侧耻骨结节皮肤开2cm切口,由此至环形沟作第二隧道(图9-6做股薄肌走行隧道)。

4)移植股薄肌  由第一隧道牵出股薄肌,环绕乙状结肠,依前面-对侧-后方-同侧,再到前面股薄肌深面交叉顺序方向进入第二隧道,由耻骨结节切口牵出肌腱,将环绕乙状结肠之肌肉置于环形沟内(图9-7股薄肌移植固定)。缝合腿部切口。

5)乙状结肠浆肌层与周围皮下组织缝合数针,使股薄肌固定在结肠周围,切去肠管残端并消毒,肠管远端全层与皮肤间断缝合一周,会阴伤口置引流。

6)还有一种方法,若股薄肌游离时发现血管神经变异,即由中段进入肌肉,此时游离的股薄肌长度可能不够,则将游离的股薄肌牵至会阴切口,并从其相应部位分离一与结肠相应的口,将结肠远端套入固定,然后将股薄肌远端的肌腱固定在对侧肛提肌残端。

此手术可作一侧,也可作双侧股薄肌交叉固定。结肠断端保证血供良好,不应有牵拉张力。一般站立时肌肉紧张,可控制干便,下蹲时肛门松弛,利于排便。术后须每日训练,外展大腿使肛门缩紧,内收大腿和弯曲腰部以放松肛门,争取每日定时坐式排便,移植股薄肌松紧度以肠内容一食指以上为度,术后指检肛门太紧可行扩肛。

3.双侧掌长肌自体移植代括约肌术  掌长肌起自肱骨内上髁及前臂筋膜,该肌肌腹小,以细长的腱经屈肌支持带之浅面止于掌腱膜,由正中神经支配。掌长肌无重要功能意义,切除后不影响前臂功能。掌长肌自体移植代括约肌术是治疗小儿肛门失禁的一种方法。Hakelins于1975年提出手术分两期完成。

手术步骤

第一期行正中神经掌长肌肌支切断术。在右前臂尺侧肘横纹下作长3~4cm的纵切口,切开皮肤及皮下组织,分离出掌长肌肌腹。在掌长肌尺侧与尺侧屈腕肌之间可见正中神经掌长肌肌支走向掌长肌深层。在距离掌长肌1cm处切断神经,可刺激该神经见掌长肌收缩而确定之。缝合皮肤切口。同法处理左侧正中神经掌长肌肌支。2周后行第二期手术,由肘下原切口进入,游离掌长肌,切断其近端附着点的肌肉,检查腕部,一般可见3根突出的肌腱,中间一根即为掌长肌肌腱,于其肌腱表面作纵切口进入,在远侧切断肌腱,将掌长肌完整由肘下切口取出,缝合切口。取出去神经的掌长肌全长,仔细剥去所有肌膜。在肌腱的中点横形切断,将远端1/2的肌腱缝合于肌腹的另一端。取截石位,留置导尿和拖出结肠内橡胶管。贴近乙状结肠两侧分别向前分离出隧道到两侧耻骨支。先将一条掌长肌肌肉环绕直肠前壁及两侧,肌腱两端绕向后固定于尾骨上。在其下方将另一条肌肉以“U”字形将直肠下端牵向前方,将肌腱两端分别缝合固定在两侧耻骨骨膜下,使两条肌肉呈绞索形式。无张力地缝合乙状结肠下端与周围皮下组织及皮肤。各切口置橡皮片引流,缝合各切口。2周后自体移植肌肉可贴附于正常神经支配的肌肉,Tompson认为约在5周后在移植肌肉内可出现新的运动极板,3~4个月后神经再生完成。

 二、内括约肌类重建术式

   1978年Schmielt首先报告使用平滑肌移植代替内括约肌治疗肛门失禁。1981年Holschneider利用拖出肠段远端3~5cm浆肌层向上反折予以固定,再将该段肠管经耻骨直肠肌环拖出行肛门成形术,重建一个类似内括约肌的平滑肌肌袖,与耻骨直肠肌环联合使用获得接近正常生理性排便的控制能力。Gamagami报道59%患者可满意控制排便,并发症有会阴裂开、肠坏死、狭窄、粘膜脱垂、会阴瘘等。

    重建手术步骤

1)在切断直肠前,在距直肠癌上缘18cm以上水平将近侧结肠内套5~6cm做成套环,距套环下缘下3 cm处切断结肠,牵出肛门。

2)在套环上方7cm处对系膜缘作长3 cm的人工直肠瓣。

3)将套环前缘与距皮缘3 cm处之会阴体缝合,后侧则与尾骨尖缝合。

4)结肠断端与皮缘全层间断缝合(图9-8内括约肌重建术)。

如乙状结肠长度不够,可游离结肠脾曲,保证乙状结肠断端血运良好,做套叠时勿扎闭系膜血管,在系膜处缝合不能过密以防血管受压。结肠断端粘膜应多切1.5~2 cm再全层与皮肤缝合,以防粘膜脱垂。

 三、解剖结构重建术式

1.直肠角重建和直肠瓣重建  直肠内壁有2~3个横瓣,一般呈螺旋形半月状,分布无明显规律。直肠瓣在缓冲粪便冲击力及储便功能中起一定作用。Velitchkov采用结肠肌层环状切开后折叠缝合方法建立直肠瓣。国内许多学者采用横行内翻折叠缝合3cm左右肠壁,具体方法是,距结肠断端12 cm处在结肠对系膜侧将结肠远段与近段横向间断浆肌层缝合7~9针,使远端结肠向前与近端结肠构成90o内角,成为新直肠角,使肠腔内形成机械屏障。

2.直肠壶腹重建  保留直肠顺应性是肛门直肠重建术后排便功能改善的关键之一,术后临床排便状态的改善与直肠顺应性的恢复是一致的。Heppell用气囊阻塞回-肛吻合术患者的吻合部以上的肠腔,测得肠腔内每4~6min有一次节律性的压力升高,最高可达12kPa以上,因而回-肛吻合术后正常回肠腔内压力可间歇性地超过肛门括约肌的基础静息压(特别是睡眠时),引起大便失禁,若将回肠末端部扩大后则不产生此种肠内高压。由此可见,建造回肠、结肠贮袋模仿直肠壶腹是重建术后粪便自制的重要因素。早在1947年Ravitch首次施行回肠贮袋肛门吻合术获得成功。回肠贮袋有各种类型:S型(Parks,1978)、J型(Utsunormiya,1980)、并列型(Fonkalstrd,1984)、W型(Nichol1s,1985)、Kock型 (Hulten,1988)等。研究证实贮袋肠管间吻合越多,贮袋的容量就愈大,每日排便次数和排便量就愈少。

直肠下段癌肿的治疗中,尤其是直肠切除术后加用结肠J型贮袋重建直肠的结-肛吻合术近来渐受重视。此种术式最早始于Hyogo(1985),接着 Nicholls等相继提出有关报道。Kusunoki比较有贮袋和无贮袋两组直肠重建术后的肛门功能,结果发现,排便次数以及白天排便情况与结肠J型储袋的最大耐受量呈负相关,两组肛管静息压、收缩压、肛管长度以及神经反射情况相似。作者认为,肛门自制与括约肌功能和贮袋功能二者密切相关。

 四、电刺激股薄肌成形术

    用骨骼肌缠绕于肛管周围治疗大便失禁,可选择肌肉有臀大肌、闭孔内肌、股薄肌、掌长肌等。臀大肌因与肛门括约肌有协同收缩作用,较为常用。然而,由于快收缩骨骼肌容易疲劳,不能持续收缩,疗效主要依赖于紧紧缠绕并造成不全梗阻,实际手术效果差。动物实验发现持续电刺激骨骼能肌可使其快收缩、易疲劳的特性发生改变,毛细血管增加、氧容量增加、肌纤维直径减少,变为慢收缩、不易疲劳。1986年Baeten等首次进行持续电刺激股薄肌成形术,之后被广泛认同,作为常规治疗失败或严重排粪失禁的一种治疗方法,近年国外较多应用于直肠癌Miles术后肛门直肠重建。首先行股薄肌成形术,同时埋置电极,刺激器和电池,肌间埋置较神经周围埋置损伤小,术后8周开始间断电刺激,逐渐增加直至可耐受持续电刺激,排便时需关闭刺激器。随着技术改进,现应用手持磁铁体外控制,替代开关刺激器操作。78%的患者术后控制干粪、稀粪效果良好。并发症有操作问题、费用昂贵、刺激器和导线感染、肛管直肠收缩失调、排粪困难等,国内尚未开展。

 五、人造肛门括约肌植入术

   1972年使用的人造尿道括约肌有较好的效果,后来人们逐渐将该技术应用于人造肛门扩约肌的研究。1996年Wongs根据肛管解剖利用尿路人工括约肌AMS800改装制成全植入式人工肛门括约肌,对严重肛门失禁患者进行治疗。该设备分为三部分:灌注套管、控制泵和储液囊。手术时作两个切口,一个在肛门前方,另一个在下腹部作一横切口,类同股薄肌成形术作皮下隧道,在肛门周围置入大小合适的灌注套管,控制泵植入阴囊或阴唇内,导管通向下腹,储液囊自腹部切口植入腹股沟上方。灌注套管紧紧包裹肛管,通过注水、排水来闭合和开放肛管。套管有14种型号,宽度可选择2~12cm,压力可选择5~12kPa。该手术简便、安全、有效,可达到完全控制干便、稀便及气体的排泄。并发症有感染、肠管缺血、机械故障等。

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发表于:2009-08-27 17:05

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