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医学科普

肾结石

发表者:罗洪波 人已读

         肾脏结石

概述

    肾结石指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。肾结石在尿路结石中占有重要地位。这是因为泌尿系任何部位的结石都可以原发于肾脏,尤其是输尿管结石几乎均来自肾脏,而且肾结石比其他任何部位的结石更易直接损伤肾脏,若不经妥当治疗,会严重地阻塞尿流,而造成感染和肾功能不全,因而早期诊断和及时处理颇为重要。武汉大学人民医院泌尿外科罗洪波

    本病好发于青壮年,男性多于女性。结石大多位于肾盂内,其次是肾下盏。单侧肾结石最多,左右侧发病率相似,双侧占l0%。

    尿石症形成的机理尚未完全清楚。目前认为与结石形成的有关因素很多。结石的病因并非单一的因素,而是许多因素综合作用的结果。以下是几种最常见的原因:

    (1)   甲状旁腺功能亢进  腺瘤和增生均可造成甲状旁腺激素分泌增加,而使血钙升高,尿钙和尿磷排出增多,尿液中钙晶体浓度升高,极易形成结石。有此病者60%合并肾结石。

    (2)  代谢性疾病  一些能引起高血钙和高尿钙症的病人均易产生尿结石,如维生素D中毒、骨髓转移癌、小儿先天性维生索D代谢紊乱及多发性骨髓瘤等。除了钙代谢紊乱外,尿酸、胱氨酸及黄嘌呤等代谢异常都会形成相应的结石。长期卧床病人易脱钙产生结石。

   (3)  气候与地理条件  热带、干燥地区或水质中含钙高的地区,由于尿液浓缩和含钙增加,容易形成结石。

    (4)   饮食和营养  如维生素A不足,使尿路上皮变形,“核心”增加;尿中镁离子和枸橼酸缺乏容易使钙质沉淀形成结石。

    (5)  泌尿系梗阻  尿道狭窄、前列腺肥大、肾盂输尿管狭窄等原因可使尿液产生潴留和浓缩,晶体析出沉淀。

    (6)  尿路感染  细菌、脓液和脱落上皮增加尿液中的“核心”部分。感染还可使尿液碱化,有利于磷酸盐沉淀,并破坏尿液中晶体和胶体的相对平衡,以致形成结石。

    (7)   异物  线头、断裂导管都能成为结石“核心”。 

肾结石引起肾脏主要病理改变如下:

   (1)  结石对肾脏的直接损伤;①引起肾盂肾盏粘膜充血水肿,上皮剥脱、糜烂、坏死形成溃疡;②损伤粘膜小血管引起出血;②结石对局部慢性刺激,使细胞化生,组织增生形成乳头样改变,有的可发生癌变。

   (2)  结石引起尿流梗阻:由于结石所在部位不同,引起梗阻的程度及积水的范围也不同,结石局限在盏颈部位,可发生肾盏积水。如结石位于盂管连接部或肾结石落入输尿管,可引

起全肾积水,使肾功能减退。严重者,可出现肾实质受压萎缩成囊袋状,使肾功能完全丧失。

   (3)  继发感染:结石梗阻使尿液淤滞导致肾内感染。感染加速结石形成和肾实质损害。最后使梗阻加重,感染更难以控制,使肾内炎症加重形成肾脓肿。细菌进入血循环而发生尿源性败血症即阴性杆菌败血症而致死。

   (4)  结石脱落下移至输尿管、膀胱、尿道,引起相应损害。 

【诊断要点】

一、临床表现

    肾结石的症状,主要取决于结石大小、所在部位、结石是否活动,有无尿流梗阻及有无感染等因素有关。肾结石未引起梗阻或仅有轻度梗阻而无继发感染,可长期无显著自觉症状。

有的肾结石已很大,甚至已引起肾功损害,而末被发现,仅在体检时被偶然发现。反之较小结石,因其活动范围大,常常引起急性梗阻出现严重症状,被早期发现。肾结石主要症状及体征有以下几种:

    1.疼痛:肾结石所致疼痛主要是结石引起尿流梗阻使肾盂内压增高所引起。大约有40%一50%的病人有间歇性疼痛发作史。肾内较大结石,因活动小,常感觉脊肋角处酸胀不适、钝痛或隐痛,而肾内小结石,因活动度大,易引起盂管连接部梗阻而发生绞痛,向下腹部或腹股沟部放射痛,并伴有恶心、呕吐、面色苍白及大汗淋漓。疼痛常在活动中或剧烈活动后发作。

    2.血尿:血尿是肾结石另一主要症状,常在疼痛后出现肉眼血尿或镜下血尿.后者多见。活动或绞痛后血尿加重。肾结石病人偶因无痛性血尿就医。

    5.脓尿:肾结石并发感染或感染性结石病例可见脓尿,同时伴有尿急、尿频、尿痛及发热等症状。

    4.排石症状:急性绞痛发作后,尿液中可能有小结石或尿砂排出。

    5.无尿:双侧肾结石或孤肾结石引起尿路梗阻,可出现无尿症状。

    6.体征:发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。少数病人,因肾结石慢性梗阻,导致肾积水,可在上腹部或腹部扪及包块。绞痛急性发作期,可发生高血压;慢性萎缩肾亦有产生肾性高血压的可能。

二、辅助检查

    1.尿液  常规可见红细胞,特别在绞痛后出现,对诊断有帮助。合并感染时有脓细胞。尿生化测定尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸定量及尿pH值等检查有助于发现结石的病因。尿培养,若单纯肾结石应无细菌生长。如结石合并感染或感染继发结石则细菌培养阳性。

    2.血液  血钙、磷、碱性磷酸酶、尿酸、pH值等变化随各类结石及其原发病而异;疑有甲状旁腺功能亢进时应检测甲状旁腺素水平。

    3.结石成分分析  当获得患者自行排出或以前手术取出的结石时,应作结石成分分析,以明确结石类型,这对尿石症的诊断和防治均有重要意义。肉眼观察,草酸钙或草酸钙磷酸钙混合结石表面桑椹样,或为星状突起,多被血染成褐色,质较硬;磷酸镁胺磷酸钙混合石呈白色,表面粗糙,常为鹿角形,质较脆;尿酸结石表面光滑或租糙,呈黄色或褐色;胱氨酸结石表面光滑为黄蜡样,质地坚硬。

    4.影像学检查

    1)泌尿系乎片  95%的肾结石在X线平片可以显影,为诊断肾结石的重要手段。可以初步确定结石的位置、数目、大小和形状,如右侧肾结石应与胆道结石相鉴别时,应加摄侧位片。

    2)静脉尿路造影(IVU) 可以明确结石的位置和双肾功能情况。

    3)逆行尿路造影  不应作为常规检查,仅适用于静脉尿路造影诊断仍不明确、X线阴性结石、对碘剂过敏、肾功能极差,IVU不显影的患者。逆行尿路造影可显示肾结石的位置和梗阻的程度;注气造影可显示阴性结石。

    4)B超检查  可以发现结石以及肾积水情况。

    5)放射性核素扫描及肾图:放射性核素扫描不仅可显示结石.而且也能确定肾功能损害的程度,肾图提示有无梗阻。

    6)CT一般不作为结石的首选检查,而对X线检查阴性结石或者怀疑合并肾肿瘤者有重要的诊断价值,它同样有助于结石或血块的鉴别。

    7)肾动脉造影:仅个别病人需要做肾动脉造影检查。如先天性蹄铁形肾或融合肾并发结石拟行手术取石时.肾动脉造影可显示畸形动脉,有助于拟定手术方案。

    8)疑有甲状旁腺功能亢进时,应作手、肋骨、脊柱、骨盆和股骨头摄片。

    5.输尿管肾镜检查  当腹部平片未显示结石,IVU有充盈缺损儿不能确定诊断时,作此检查能明确诊断并进行治疗。

鉴别诊断

    根据临床表现及上述检查,一般能确定结石部位,大小,数目,形态,结石对肾脏的影响及可能原因。有时须与下列疾病相鉴别:

     1、急性胆绞痛:表现突然发作的右上腹疼痛,易于与右侧肾绞痛相混淆。但有右上腹局限性压痛、反跳痛及腹肌紧张,可触及肿大的胆囊,墨菲征阳性;尿液常规检查无异常发现。

     2、急性阑尾炎:表现右下腹疼痛,可伴发热,压痛部位局限,右下腹麦氏点压痛、反跳痛及肌紧张,无肾区扣击痛;尿液检查一般无异常发现;影象学检查无结石征象。

     3、肾盂肾炎:可表现腰痛及血尿症状。但多见于女性,无发作性疼痛或活动后疼痛加重的病史。尿液检查可以发现多量蛋白、脓细胞及管型。X线检查无结石影像;超声检查无强回声光点及声影。

     4、肾结核:可表现血尿及病肾钙化灶。但有明显的膀胱刺激症状,多为终末血尿;尿路平片上钙化影像分布于肾实质,呈规则斑块状,密度不均匀,尿中有时可以发现结核杆菌。

     5、肾、输尿管癌:表现为腰痛、血尿,尿路平片亦可出现钙化影像,有时与本病相混淆。但为无痛性肉眼血尿,常混有血块。尿路平片上钙化局限于肿瘤区,呈大小不等的斑点状或螺旋状。IVU示肾盂肾盏或输尿管受压、变形、易位或缺失,或者肾脏不显影。

     6、海绵肾:尿路平片可出现钙化影像,但其为多发的小结石,位于锥体囊性扩张的乳头管和集合管内,呈簇状或放射状排列。IVU可见肾小盏周围多发梭形小囊,呈葡萄串样排列,病变多为双侧。

     7、腹腔内淋巴结钙化:钙化—般为多发、散在,很少局限于肾区,其密度不均匀呈斑点状。IVU肾盂肾盏形态正常,侧位片位于肾区阴影之外。

 【治疗

 (一)   保守治疗

       1.一般治疗:大量饮水可以降低尿内形成结石无机盐的浓度,减少沉淀成石的机会,也有利于感染的引流。根据结石成分,合理调整饮食。结石伴发感染时,根据细菌培养及药物敏感试验合理选用抗菌药物。在肾绞痛发作时应首先解除痛苦。   

       2.病因治疗:未解除病因的上尿路结石,无论采取何种方式取出或排出结石,复发率与随诊期成正比,因此寻找结石的病因及其治疗是极重要的。如原发性甲状旁腺功能亢进患者,应先治疗甲状旁腺病变;尿酸结石患者应控制高尿酸尿及可能存在的高尿酸血症;感染性结石,无论在手术或休外冲击波碎石治疗后,均应长期使用尿培养生长细菌敏感的抗生素,以控制感染的扩散。

       3.药物治疗:对某些类型的结石甚至可以达到消石的目的。如由原发性高尿钙引起的含钙结石,服用双氢克尿噻,防止结石复发有效率为90%;尿酸结石患者可口服枸橼酸钾等药物碱化尿液,服用别嘌呤醇降低尿酸含量;胱氨酸结石患者除碱化尿液外,服用D青霉胺可降低尿内的胱氨酸水平;而感染性结石则需要服用氯化铵酸化尿液,

      4.中医中药治疗:中草药对排石的治疗原则是清热利湿和通淋消石,一般6毫米以下的结石可以排出,药物的主要作用是利尿、消炎、增强输尿管蠕动、降低输尿管平滑肌张力(解痉),有利于结石的排出。

 (二)   碎石疗法  

      体外冲击波碎石(ESWL),是肾结石治疗的重要手段,一般适宜2cm以下的肾结石,并要求结石侧输尿管通畅,肾功能良好,未并发感染。

  (三)   手术治疗

   1. 经皮肾镜取石术,经皮肾镜取石适应于肾盂、肾盏、上段输尿管结石乃至肾盏憩室内的结石均可取出。对再次手术、残余结石及有活跃性代谢疾病尤为适宜。

   2.开放手术:

     方法有:(1) 肾盂切开取石术;(2) 肾窦内肾盂切开取石术;(3) 肾实质切开取石;(4)肾切除术:结石引起肾严重破坏、功能丧失,或合并肾积脓时,而对侧肾功能良好,可切除患肾。

     目前随着医生技术水平的提高和医疗设备的进步,经皮肾镜碎石取石术已逐渐取代了开放手术。 

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发表于:2009-11-23 22:58

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