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罗洪波   副主任医师 副教授

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医学科普

肾癌 (原创)

发表者:罗洪波 人已读

肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤,占肾脏恶性肿瘤的80%—90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型,但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。武汉大学人民医院泌尿外科罗洪波

肾癌约占成人恶性肿瘤的2%—3%,各国或各地区的发病率不同,发达国家发病率高于发展中国家。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大,目前:①肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。②男女比例约为2:1。③城市地区高于农村地区,二者最高相差43倍。发病年龄可见于各年龄段,高发年龄50-70岁。

肾癌的病因未明。其发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物等有关;某些职业如石油、皮革、石棉等产业工人患病率高;少数肾癌与遗传因素有关,称为遗传性肾癌或家族性肾癌,占肾癌总数的4%。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。

绝大多数肾癌发生于一侧肾脏,常为单个肿瘤,10%—20%为多发。肿瘤多位于肾脏上下两极,瘤体大小差异较大,直径平均7cm,常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的2%—4%。遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤。

临床表现

既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率不到15%,这些患者诊断时往往已为晚期。无症状肾癌的发现率逐年升高。10%—40%的患者出现副瘤综合征,如:表现为高血压贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为转移性肾癌,可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。

诊断

    肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标,确诊则需依靠病理学检查。

1.实验室检查项目:尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。

2.影像学检查项目:腹部B超或彩色多普勒超声,胸部X线片(正、侧位)、腹部CT平扫和增强扫描(碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者)。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据。

3.肾声学造影、螺旋CTMRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断;正电子发射断层扫描(PET)PET-CT检查:费用昂贵,主要用于发现远处转移病灶以及对化疗或放疗的疗效评定。

治疗

    综合影像学检查结果评价cTNM分期,根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期(pTNM)评价,如pTNMcTNM分期有偏差,按pTNM分期结果修订术后治疗方案。

一、局限性肾癌的治疗

外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。

1.根治性肾切除手术:是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。经典的根治性肾切除范围包括:肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行。根治性肾切除术的死亡率约为2%,局部复发率1%—2%。

2.保留肾单位手术(NSS):其疗效同根治性肾切除术。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5-1.0 cmNSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0%—10%,而肿瘤≤4 cm手术后局部复发率0%—3%。NSS的死亡率12%。

3.腹腔镜手术:手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内,无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者,其疗效与开放手术相当。但对≥T3期的肾癌、曾有患肾处手术史以及其他非手术适应证的患者应视为腹腔镜手术的禁忌证。腹腔镜手术也有一定的死亡率。

4.微创治疗:射频消融(RFA)、高强度聚焦超声(HIFU)、冷冻消融治疗肾癌处于临床研究阶段,远期疗效尚不能确定,应严格按适应证慎重选择,不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案。

5.肾动脉栓塞:对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。术前肾动脉栓塞可能对减少术中出血、增加根治性手术机会有益。肾动脉栓塞术可引起穿刺点血肿、栓塞后梗死综合征、急性肺梗塞等并发症。

6.术后辅助治疗:局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pTla肾癌手术治疗5年生存率高达90%以上,不推荐术后选用辅助治疗。pTlb-pT2期肾癌手术后12年内约有20%—30%的患者发生转移。手术后的放、化疗不能减少转移率,不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。

二、局部进展性肾癌的治疗

局部进展性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术。对手术后有肿瘤残留的患者,建议以免疫治疗或二氟脱氧胞苷为主的化疗或(和)放疗。

肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤,单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用,对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中或术后放疗。

三、转移性肾癌(临床分期IV期)的治疗

转移性肾癌尚无标准治疗方案,应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段,极少数患者可通过外科手术而治愈。放疗:对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者,姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。

手术并发症

无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗肾癌均有可能发生出血、感染、肾周脏器损伤(肝、脾、胰腺、胃肠道)、胸膜损伤、肺栓塞、肾功能衰竭、肝功能衰竭、尿漏等并发症,应注意预防和适当处理。严重者可因手术导致患者死亡,术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。

预后影响因素

影响肾癌预后的最主要因素是病理分期,其次为组织学类型。乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌;乳头状肾细胞癌Ⅰ型的预后好于Ⅱ型;集合管癌预后较透明细胞癌差。此外肾癌预后与组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素有关。

随诊

随诊的主要目是检查是否有复发、转移和新生肿瘤。

第一次随诊可在术后4~6周进行,主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行NSS的患者术后46周行肾CT扫描,了解肾脏形态变化,为今后的复查做对比之用。

常规随诊内容包括:①病史询问。②体格检查。③血常规和血生化检查:肝、肾功能以及术前检查异常的血生化指标。④胸部X线片(正、侧位)。⑤腹部超声波检查。腹部超声波检查发现异常的患者、NSS以及T3T4期肾癌手术后患者需行腹部CT扫描检查,可每6个月1次,连续2年,以后视具体情况而定。

各期肾癌随访时限:①T1T2:每36个月随访一次连续3年,以后每年随访1次。②T3-T4:每3个月随访一次连续2年,第3年每6个月随访1次,以后每年随访一次。③VHL综合征治疗后:应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行1次中枢神经系统的MRI检查,尿儿茶酚胺测定,眼科和听力检查。

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发表于:2016-03-29 21:46

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