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医学科普

面对结直肠癌我们该怎么办?

发表者:罗坤 83人已读

近年来结直肠癌患者数量在不断攀升,不仅是发病率在升高,还呈现出年轻化的趋势,那么我们应该怎么办呢?

(一)年轻化的结直肠癌

结直肠癌确实让人担心。虽然65-74岁是最高发年龄,但美国研究者发现,结直肠癌的平均患者年龄正在持续降低。越来越多年轻人患上了这种所谓的“老年病”。

漫威电影《黑豹》主演查德维克·博斯曼(Chadwick Boseman)罹患结肠癌过世,年仅 43 岁。漫威众「英雄」纷纷发文悼念博斯曼。

电影《黑豹》获得 7 项奥斯卡提名,被认为是黑人电影的里程碑之一。博斯曼这位来自美国纽约的黑人小伙,一度被称为「最具有偶像气质的黑人演员」,深得广大影迷喜爱。

人前事业风光,人后却癌症缠身。

终年 43 岁的博斯曼,其实早在 2016 年就已被确诊患结肠癌 3 期。

在与癌症抗争的 4 年里,他还坚持拍摄了《黑豹》、《马歇尔》、《21 座桥》、《复仇者联盟 3、4》等多部电影。在人们眼中,博斯曼体格强健,同时可享受到顶级的医疗资源,为什么依旧无法阻止病情恶化?

癌症「年轻化」,离你并不远

李咏,喉癌,49 岁;

博斯曼,结肠癌,43 岁;

梅艳芳,宫颈癌,40 岁;

姚贝娜,乳腺癌,33 岁……

以前大家都觉得癌症整体是老年病,但统计数据却告诉我们,癌症逐渐「年轻化」。

以博斯曼所患的结肠癌为例:

结直肠癌位列全球第三大癌症,好发于 45 岁以上人群。一般来说,患者年龄越大,发病率越高。但这样一种「老年病」,却夺走了越来越多年轻患者的生命。

据统计,过去 30 年间,早发性结直肠癌的发病率却增加了近 50%。

2019 年,美国癌症协会杂志《癌症》上的一篇研究表明:从 2004 年到 2015 年,50 岁以下结直肠癌确诊率从 10% 上升到了 12%。需要重点关注的是,约 51% 是在晚期(III 期或 IV 期)确诊,比 50 岁以上组高出了 10% 还多。

而在 65 岁以上人群中,结直肠癌的发病率实际上一直在下降,这可能得益于老年人更重视筛查。

溃疡性结肠炎让安倍晋三辞职,结肠癌带走了我们的「瓦坎达国王」,这些沉重的消息接连传来,警示我们要注重肠道健康。

从90年代开始,美国55岁以下的肠癌患者以每年2%的速度增加。从1994年到2018年,不到50岁的结直肠癌患者增加了50%以上,因此去世的年轻人也越来越多!

正因为如此,美国癌症协会(American Cancer Society, ACS)对于筛查结直肠癌的指南推荐年龄,已经从50岁提早到了45岁。

为什么年轻患者越来越多,原因并不完全清楚。从积极的一面,可能和更多年轻人注意体检,做了筛查有关,从不好的一面,可能是现代不健康的饮食生活习惯有关。

在性别相关性方面,尽管由于女性的预期寿命更长,男性(4.4%)和女性(4.1%)的终生 CRC 风险相似,但男性的发病率却高出 31%。这种差异在直肠肿瘤中最大(男女发病率比 [IRR] 为 1.62;95%CI 为 1.60-1.63),在近端结肠肿瘤中最小(IRR 为 1.07;95%CI 为 1.07-1.08)),这部分反映了女性比男性的近端肿瘤比例更高(分别为 45% 和 36%)。性别差异也随年龄而变化。例如,在 45 岁以下的人群中发病率是可比的,但男性的发病率比 55 岁至 74 岁的女性高 40% 至 50%。老年男性发病率较高的原因尚不完全清楚,但部分反映了风险因素(可能是性激素)的累积暴露差异以及这些影响之间复杂的相互作用。

肠癌也是中国最高发的癌症类型之一。面对越来越严峻的形势,我们最应该做什么呢?一是预防,降低风险,二是筛查,早期发现。

(二)结直肠癌风险因素和预防

对于癌症预防,我们的整体建议是戒烟,控酒,减肥,健康饮食,适量运动,保持良好心境。

对于结直肠癌来讲, 健康饮食尤为重要。多项研究已经表明,饮食结构很大程度上决定了一个人患结直肠癌的风险。

红肉和加工肉。尤其是加工过的肉制品(熏肉,火腿,香肠等)会增加结直肠癌的风险,这些烟熏腌制的加工肉类中通常还加有防腐剂。另外,在极高温度下烹制肉类(油炸,烧烤等)产生的化学物质也可能增加患癌风险。

过量饮酒。酒精与结直肠癌直接相关,因此建议限制酒精摄入量,尤其是女性,每天不超过一杯(360毫升啤酒或者150毫升红酒)。

除此之外,吸烟、肥胖、家族史、肠道慢性炎症等都会增加患癌的风险。

反过来,富含蔬菜、水果和粗粮的饮食能降低结直肠癌风险,因为高纤维食物促进排便,减少废物和毒素对肠壁细胞的伤害,可以降低结直肠癌的风险。

有研究发现,素食者患结直肠癌的风险比非素食者低16%。然而,预防结直肠癌效果最佳的饮食并不是完全素食,而是素食加健康肉类(比如鱼肉等)。近年来颇为流行的地中海饮食,正是接近这类食物搭配的饮食方案。

(三)结直肠癌的早筛

癌症发生有随机性,即使完全健康生活方式,也可能中招,因此,筛查就变得特别重要!

如果说有一种癌症,无论男女,到了一定年纪的人都应该筛查,那就是结直肠癌。美国在过去20多年,结直肠癌发病率和死亡率都持续下降,就主要得益于从80年代开始的结直肠癌筛查推广。

结直肠癌为什么能被有效筛查呢?

因为它有一个相对明确的发病机理和逐步恶化过程。下图就展现了从1期早期到4期晚期的结直肠癌变化过程。

可以看出,肿瘤癌变的过程,就是一个逐步扩展地盘,最终转移的过程。

一般而言,1期结直肠癌还呆在原发的地方,只要用手术等局部手段切除,基本就搞定了。而4期结直肠癌已经突破了局部限制,转移到了周围组织,甚至别的器官。这时候,治疗难度就大幅提升,光做手术就不行了,还需要系统性治疗,比如化疗,靶向药物,免疫药物等。

幸运的是,结直肠癌的整个癌变过程是比较缓慢的,从一个细胞出现突变开始异常生长,到变成良性的息肉,再到晚期结直肠癌,平均需要20年以上。因此结直肠癌患者整体年龄偏大,多数是65岁以上的老人。

结直肠癌的缓慢生长,也给了我们一个很好的筛查机会!

如果能在细胞开始突变的10年之内,甚至5年之内,找到还没有转移的肿瘤,并且通过手术等手段切除掉,就完全能实现临床治愈。

1期和2期结直肠癌生存率是非常高的。我们要避免的,就是4期的恶性肿瘤。

(四)黄金标准:肠镜

重要的问题来了,结直肠癌的筛查到底怎么做呢?是抽血查肿瘤标志物么?

不是的。

结直肠癌筛查的黄金标准,是肠镜!

肠镜是一条可弯曲的软管, 它的末端装有一个带光源的微型电子摄影机。肠镜通过肛门进入结直肠,由电子摄像探头将肠粘膜的图像传输给计算机,图像显示在监视器屏幕上。医生使用肠镜可以观察肠道的各种变化,包括癌症,息肉,溃疡,出血,血管曲张和扩张,水肿等等。

如果医生用肠镜发现了息肉或早期肿瘤,就可以做一个内镜下的切除,这是一个简单的手术。大量研究都证明,通过这种方式除掉息肉和早期肿瘤,能有效降低结肠癌的发病率和死亡率。

大家可以想象,清醒状态下做肠镜的体验肯定非常酸爽,所以我个人强烈推荐做麻醉下的无痛肠镜。

从2000年开始,美国人越来越重视肠镜筛查,目前50-75岁的中老年参与比例已经接近70%!而中国,这个年龄段做肠镜筛查的比例只有10%左右!差距是巨大的!

大家猜一猜,肠镜一般多久需要做一次呢?

半年,1年还是2年?

都不是,如果第一次肠镜没有发现特殊情况,官方推荐是5~10年后再做!

那如果上次肠镜确实发现了息肉并且切除了呢?那就建议1年左右再去复查一次。如果没有问题了,就可以3~5年后再复查。

总之,肠镜虽然很有用,但并不推荐过于频繁地做。一来结直肠癌变没有那么快,没有必要固定每年都筛,二来肠镜也不是完全没有任何风险,确实有很小概率的麻醉和意外穿孔等事故。

做任何癌症筛查,我们的目标,是把风险收益比最大化。在降低癌症发病率的同时,尽量减少对大家带来的风险。

虽然肠镜是黄金标准,但一来检查需要去专业的医院或诊所,不太方便,二来它也不是完全无创,有些人不太能接受。

咋办呢?

市面上还有一些无创的结直肠癌筛查手段,大家可以考虑。目前用得最多的无创筛查,主要是对粪便的检测,比如:

粪便隐血检查(gFOBT),每年一次

粪便免疫化学检测(FIT),每年一次

粪便DNA检测(MT-sDNA),3年一次

其中,隐血检查和免疫化学检测,是为了分析消化道是否出血,因为消化道出血可能是结直肠息肉或者结直肠癌的征兆。

而DNA检测则是为了看粪便中是否有异常细胞特有的突变DNA片段,如果含量异常,则提示可能有癌症或息肉。

整体而言,目前的无创筛查手段,单独使用的效果都不如肠镜,所以无法取代。但由于它们无创而且操作更简便,大家可以考虑先使用它们初筛。

如果粪便的筛查发现了异常,大家不用太焦虑,因为假阳性概率比较高。这个时候,需要做的,就是去正规医院或诊所去做个仔细的肠镜检查,进一步确诊或者排除风险。

(五)推荐筛查年龄

那多大岁数的人需要做结直肠癌筛查呢?

对于普通人群,目前指南通常建议从45-50岁开始。但具体从什么年龄开始筛查,并不是绝对的,要看每个人的风险指数。有些高危人群,需要更早一点,从40岁,甚至30岁就开始筛。

比如,有结直肠癌家族史的人。

并不是家里有癌症患者,就属于结直肠癌高危,但如果出现下面两条之一,就要特别注意了:

1至少有一名直系亲属在50岁前诊断出结直肠癌。
2至少有两名直系亲属诊断出结直肠癌。
3除了家族史,还有些疾病和结直肠癌风险有关,相关患者也属于高风险人群,比如下面这些:
4炎症性肠病(比如溃疡性结肠炎,克罗恩病)患者
5相关遗传性综合征患者,包括家族性腺瘤性息肉病(FAP),林奇综合征(Lynch syndrome)等。
6既往有腺瘤性息肉或结直肠癌史
除此之外,前面说的不健康的饮食生活习惯,包括吸烟,喝酒,肥胖,缺乏运动,经常吃红肉和腌制加工肉类等,也会增加结直肠癌风险。如果自我评估比较危险,也建议早点开始筛。

即使真的是高危人群,大家也不要恐慌,只要及时找到肿瘤处理掉,就没问题。最糟糕的情况是讳疾忌医,逃避现实,等拖到晚期就真的很难了!

大量研究证明,肠镜为主的结直肠癌筛查方法,是最有效的防癌手段之一。如果适龄人群都能做好筛查, 就可以显著降低结直肠癌发病率和死亡率。

目前中国大众对结直肠癌的筛查手段了解不足,适龄人群做肠镜的比例还很低。希望看了今天的文章后,如果你自己或者家人处在应该筛查的年龄,请尽早安排起来吧!

本文系科普类文章,如需获得疾病治疗方案指导,请前往正规医院就诊或联系本文作者宜宾市第二人民医院罗坤医师。


参考文献:

[1]《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见(2019,上海)》

[2]《CSCO 结直肠癌诊疗指南 2019版》

[3] US Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2016; 315(23):2564-75.

[4] Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. New England Journal of Medicine 2004; 351(26):2704-2714.

[5] Diagnostic accuracy of faecal occult blood tests used in screening for colorectal cancer: A systematic review. Journal of Medical Screening 2007; 14(3):132-137.

本文是罗坤医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2021-01-23 11:00

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