妊娠期糖尿病的诊断、控制目标、药物治疗原则汇总

一、妊娠期高血糖分类:

2015年国际妇产科联盟（FIGO）指南采纳了2013年世界卫生组织(WHO)《妊娠期新发现的高血糖诊断标准和分类》中的建议,将妊娠期间的高血糖分为糖尿病合并妊娠(DIP)（诊断标准同成人糖尿病诊断标准）和妊娠期糖尿病（GDM）。DIP包括孕前已诊断的糖尿病和妊娠期间首次诊断的糖尿病,GDM是指妊娠期间发生的高血糖但血糖值未达到DIP的诊断标准。目前现行的大部分妊娠期高血糖指南均采用此分类方法。

二、妊娠期糖尿病的诊断标准：

妊娠妇女在妊娠24-28周进行75gOGTT，以下任意一点血糖异常，即可诊断。

空腹血糖≥5.1mmol/L；1h血糖≥10.0mmol/L；2h血糖≥8.5mmol/L

（需要注意的是，空腹血糖（FPG）＜4.4mmol/L，发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。FPG在4.4-5.1mmol/L时，应尽早行OGTT）

三、妊娠糖尿病控制目标是多少？

所有类型的孕期糖尿病孕期血糖目标：空腹血糖＜5.3 mmol/L、餐后1h血糖＜7.8 mmol/L；餐后2h血糖＜6.7 mmol/L；HbA1c≤5.5%

另外，如果是糖尿病合并妊娠患者的话，控制目标又不一样

空腹、餐前或睡前血糖：3.3-5.6mmol/L；餐后峰值血糖：5.6-7.1mmol/L；HbA1c：≤6.0%

四、什么样的人群需要检查？

1、孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24—28周首先检查FPG

2、FPG＞5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT

3、FPG＜4.4mmol/L，发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT

4、FPG>≥4.4mmol/L且<5.1mmol/L时，应尽早行OGTT

五、药物治疗：

目前妊娠期高血糖的药物治疗选择为胰岛素疗法和口服降糖药（OAD）疗法。

（一）胰岛素治疗：因考虑药物的安全性，胰岛素治疗仍然是GDM患者的首选。由于胰岛素不能通过胎盘屏障，所以不限制糖尿病患者在妊娠期间使用胰岛素治疗。多种胰岛素制剂可用于疾病治疗。

1、超短效人胰岛素类似物：

（1）门冬胰岛素：是唯一被美国食品药品监督管理局（FDA）批准，同时也被我国食品药品监督管理总局（CFDA）批准可以用于妊娠期的人胰岛素类似物。两项随机对照的临床试验数据显示，门冬胰岛素制剂相比于可溶性人胰岛素制剂，对孕妇或胎儿/新生儿的健康没有副作用。而一项多国家（18个）、多中心（63个）、开放、随机、平行对照研究，比较322例1型糖尿病孕妇使用门冬胰岛素与人胰岛素的疗效和安全性。亚组分析妊娠结局显示，门冬胰岛素组成功分娩百分率比人胰岛素组更高（87.3%vs.79.4%），夭折、先天畸形的发生率比人胰岛素组更低（分别为8.9%vs.12.1%，4.3%vs.6.6%）。亚组分析足月产患者比例显示，门冬胰岛素组更高（72.8%vs.60.9%，P=0.028）。

（2）赖脯胰岛素：大量妊娠暴露数据表明赖脯胰岛素对妊娠或对胎儿及新生儿无不良反应。

（3）谷赖胰岛素：本品在怀孕妇女中的使用没有足够的数据，故暂不推荐应用本品于妊娠糖尿病。动物生殖研究显示：使用本品和人胰岛素在怀孕与否、胚胎/胎儿发育、分娩或出生后发育中都没有差别。在给妊娠女性开具处方时应谨慎。

2、短效和中效人胰岛素：

（1）短效人胰岛素：是较早使用于妊娠糖尿病的胰岛素，并一直持续使用至今。如优泌林R说明书中适应症为：“本品适用于需要采用胰岛素来维持血糖水平的糖尿病患者。也适用于早期糖尿病患者的早期治疗以及妊娠期间糖尿病患者的治疗。”。通常首选常规人胰岛素三餐前皮下注射，如果检测结果只有1餐或2餐后的血糖升高，也可以选择性的餐前注射胰岛素，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量。

（2）中效人胰岛素：中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH），是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。

3、动物胰岛素：

其特点是起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射使用。静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期5-6 min，故可用于抢救DKA。

4、长效胰岛素：

妊娠期使用长效胰岛素者低血糖发生率更低，美国食品药品监督管理局（FDA）把地特胰岛素列为妊娠B级，同时地特胰岛素也已经被我国食品药品监督管理总局（CFDA）批准应用于妊娠期。美国内分泌学会临床实践指南认为孕期可以使用甘精胰岛素；而2016年ADA指南将甘精胰岛素列为妊娠C级，所以，虽然甘精胰岛素和地特胰岛素作用相似，但是仍未获批在妊娠时使用，以后需要更多的临床试验评估其安全性。

（1）甘精胰岛素：对照的临床试验中尚无妊娠期间使用甘精胰岛素的资料。上市后监测已获得的一定量的妊娠期间使用数据（超过1000例妊娠结局）显示甘精胰岛素对妊娠或对胎儿及新生儿的健康没有不良影响。至今尚未有其他相关流行病学资料。动物研究未见甘精胰岛素对妊娠、胚胎和胎儿发育、分娩或产后发育有直接的损害作用。

（2）地特胰岛素：据国外文献报告，妊娠期可考虑使用地特胰岛素治疗，如果证实临床获益大于潜在风险。一项在17个国家79家研究中心进行的开放、随机、平行对照研究，入选310例1型糖尿病妊娠患者，在1型糖尿病的孕妇中进行的比较地特胰岛素（n＝152）与NPH胰岛素（n＝158）（两者均与门冬胰岛素联合使用）的随机、对照临床试验的结果显示：地特胰岛素与NPH胰岛素具有相似的有效性，且对于妇女妊娠期、妊娠结局以及胎儿和新生儿具有相似的总体安全性。另外约有300例使用地特胰岛素的妊娠妇女的上市后数据表明，地特胰岛素用于妊娠妇女无不良事件，并且无致畸性或胚胎毒性。动物研究数据未显示本品具有生殖毒性。

（3）德谷胰岛素：本品在孕妇中尚无任何临床经验，故暂不推荐应用本品于妊娠糖尿病。

5、预混胰岛素：

（1）预混人胰岛素：如优泌林70/30，其说明书提示可用于妊娠糖尿病患者；但诺和灵30R则未提及。由于妊娠期餐后血糖升高显著，故一般不首选应用预混人胰岛素。

（2）预混人胰岛素类似物：因其用于妊娠期的临床经验有限，暂不推荐使用。

（二）口服降糖药治疗

目前，口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在GDM孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实。但我国尚缺乏相关研究，且这2种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。但考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。

因此，2014年中国《妊娠合并糖尿病诊治指南》在知情同意的基础上，部分GDM孕妇可慎用。国际妇产科联盟（FIGO）强调，口服降糖药物长期使用的安全性证据缺乏。因此，对于不愿接受胰岛素治疗的患者，可再选择口服降糖药物治疗并且应征得患者同意谨慎应用。

1、格列本脲：格列本脲是目前研究最为成熟、用得最广泛的治疗GDM的口服降糖药。

作用靶器官为胰腺，99％以蛋白结合形式存在，极少通过胎盘屏障。目前临床研究显示，妊娠中、晚期GDM孕妇应用格列本脲与胰岛素治疗相比，疗效一致，但前者使用方便，且价格便宜。但少数研究显示，使用格列本脲组发生巨大儿和新生儿低血糖的事件多于二甲双胍组。但一项荟萃分析显示，与胰岛素相比，使用格列本脲和二甲双胍没有增加母体或新生儿的不良结局。

2、二甲双胍：美国妇产科学会（ACOG）建议，当孕妇拒绝胰岛素治疗，或产科医生认为患者不能够安全使用胰岛素，可将二甲双胍作为二线药物。

作用可增加胰岛素的敏感性，目前的资料显示，妊娠早期应用对胎儿无致畸性，由于该药可以透过胎盘屏障，妊娠中晚期应用对胎儿的远期安全性尚有待证实。

3、其它口服降糖药物：一般不推荐应用。

六、胰岛素使用时注意事项：

1.建议患有糖尿病的妊娠妇女在整个妊娠期间和计划妊娠时对血糖控制进行强化治疗和密切监测。

2.对胰岛素的需要量，妊娠早期（前3个月）可能减少，而妊娠中后期（第二和第三个3个月）通常是增加的。

3.分娩后对胰岛素的需要量快速减少（有增加低血糖发作的危险）。必需仔细监测葡萄糖的控制情况。

七、美国妇产科学会（ACOG）关于妊娠糖尿病的一般建议总结如下：

1.明确诊断为GDM的患者应接受营养及锻炼干预，当饮食和运动不能控制血糖水平时，应增加药物治疗。

2.当GDM患者明确需要接受药物治疗时，胰岛素是推荐的一线治疗药物。

3.当孕妇拒绝胰岛素治疗，或产科医生认为患者不能够安全使用胰岛素，可将二甲双胍作为二线药物。

4.口服降糖药可能有致畸作用，医生在给GDM患者开口服药物时应告知安全剂量。