在如何看待胆固醇作用方面存在着两种错误观点。一种忽视了胆固醇水平升高是冠心病发病的重要危险因素，另一种则忽略其对人体的生理意义。事实上，对于理想的胆固醇水平，学术界也未完全达成一致，甚至一度产生分歧。广东省中医院内分泌科罗露露

胆固醇的生理功能及低胆固醇的可能危害

胆固醇具有重要生理功能：

① 为细胞膜重要组成成分 在温度高时阻止细胞膜双分子层无序化，在温度低时保持其流动性；

② 合成激素 激素参与蛋白质等多种物质代谢，肾上腺皮质和性腺释放的多种激素及维生素D均属于类固醇激素，其前体物质即胆固醇；

③ 形成胆汁酸 在肠肝循环中5%～15%的胆汁酸随粪便排出，肝脏产生新的胆汁酸需要胆固醇参与。

胆固醇“水平过低”可能对机体造成危害

血管弹性差减弱细胞膜稳定性，导致其弹性降低，血管脆性增加易致激素缺乏使应激能力降低、免疫力下降或影响性功能易患肿瘤但胆固醇水平降低增加癌症发病率的观点正遭受越来越多质疑易自杀或有攻击性可能导致自杀和攻击行为增加可能增加非心血管病死亡率有学者报告，胆固醇“水平过低”可能增加非心血管死亡率。

有研究者认为，胆固醇与死亡率呈U形曲线关系

1981年范莱布（Feinleib）提出“胆固醇与总死亡率呈U形曲线关系”：血浆总胆固醇（TC）存在“理想水平”，即4.15～5.15 mmol/L，过高时以冠心病为主的心血管病死亡率上升，低于该水平则非心血管病死亡率上升。研究者对该观点争议很大，主要集中在TC水平与非心血管病死亡的关系。

支持上述观点的2项荟萃分析较受关注。穆尔顿（Mooldoon）分析6项降低TC对总死亡率影响的试验发现，干预组总死亡率下降，非疾病所致死亡（意外事故等）较一般人群升高2倍。雅各布斯（Jacebs）等荟萃分析19项研究发现，男性总死亡率与TC水平呈U形曲线，TC降低与癌症所致死亡率升高相关，非心血管病和非癌症死亡率较TC正常者升高40%。

多项研究质疑低胆固醇增加死亡率的观点

对于TC水平降低增加死亡率的观点，许多学者提出质疑甚至持相反观点。

生存环境、文化背景相关研究 基斯（Keys）等关于7国TC水平的研究发现，TC水平与癌症死亡率呈正相关。克斯特伦（Kesteloot）报告了对16个国家的研究结果，每日脂肪和猪油摄入量与总死亡率及癌症死亡率均呈正相关。

流行病学研究 爱泼斯坦（Epstein）系统回顾34组男性前瞻性流行病学资料发现，有16组提示癌症死亡率与TC水平无关，另有8组在除外开始调查后数年的死亡后相关性消失；分析17组女性数据发现，9组显示无相关性，另3组在排除临床前癌症影响后显示无关。我国上海一项调查显示TC水平与肝癌发生率呈负相关，但研究者认为，乙肝或其并发症可致TC降低，亦与肝癌发生密切相关，且该研究未发现其他癌症死亡率与TC水平相关。

干预试验 皮托（Peto）荟萃分析32项临床试验发现，随TC降低冠心病发病率和死亡率明显下降，降低程度与干预强度有关；干预组非心血管病死亡率虽然随TC下降而升高，但无统计学差异。另有多项研究均发现TC降低未增加非心血管病死亡率。

低胆固醇与癌症死亡率研究 爱泼斯坦荟萃分析50项降脂研究发现，虽然半数研究提示癌症死亡与低TC相关，但值得注意的是，入组1年内死亡者TC最低，随时间延长，TC降低与癌症死亡的相关性明显减弱。有学者指出，分析低TC与癌症的关系须排除观察对象早期癌症致TC水平改变的影响，最好将基线TC测定后10年内的死亡均排除，才可消除“临床前癌症”对分析结果的干扰。对多种癌症患者的研究证实，TC降低与癌症死亡或病情恶化并无因果关系。

质疑低TC增加非心血管病、非癌症死亡的研究 TC降低可能相关的非心血管病、非癌症死亡原因包括两类。一类原因为消化和呼吸系统非肿瘤疾病。分析这些患者死亡率与TC的关系时，应排除吸烟、饮酒、营养不良等混杂因素。部分荟萃分析虽排除了混杂因素，但病例数少或观察时间不长。另一类死因为暴力事件、意外事故、自杀等。许多证据不支持这些死因与低TC有关：① 上述雅各布斯荟萃分析中，低TC与死亡的相关性仅存在于男性，且延长观察至7~20年后该负相关性不再存在；② 存在许多混淆因素；③ 非疾病死亡者的确切死因多未经证实，其死亡率的可靠性受到影响。

胆固醇降低增加死亡率的研究存在不足

关于低TC与死亡率增高的研究存在不足：

① 混淆因素未完全排除；

② 干预试验时间短；

③ 未完全排除研究前5年临床前疾病对死亡率的影响；

④ 非疾病致死者的死亡原因不明确；

⑤ TC水平降低与死亡率升高缺乏恒定的量效关系。

因此，对低TC与死亡相关的研究结果，可能有以下解释，但尚无统一结论：

① 负相关性只是少数研究的偶然结果；

② 研究误差未予排除；

③ 低TC是死亡率上升原因；

④ 负相关性是混淆因素影响；

⑤ 低TC是某些致死亡率增高疾病或非疾病因素的结果。要肯定低TC与死亡率的负相关性或两者的U形曲线关系，仍待深入研究。

此外，有学者指出这类研究仍存在其他不足：

① 研究对象存在“性别差异”，多数研究以中年男性为主；

② 研究范围存在“区域或人种差异”，相关研究主要限于西方发达国家，而东方人的TC水平明显低于西方人；

③ 低TC增加死亡率的机制尚不明确。

正确认识“洗血”疗法的降胆固醇效果

“洗血”疗法全称为肝素诱导体外低密度脂蛋白沉淀法（HELP），主要用于治疗纯合子型家族性高胆固醇血症，血液自手臂引出体外，经“HELP血脂分离系统”被分离为血细胞和血浆，血细胞重新输入体内，血浆则加入肝素缓冲液，将低密度脂蛋白、纤维蛋白原沉淀后清除，甘油三酯、胆固醇也明显降低。血液过滤后重新输回体内。

人们希望通过“洗血”疗法达到减肥或降脂目的，但实际上，“洗血”降脂仅解决高血脂问题，并不会减轻体重。高血脂属于慢性代谢性疾病，使血脂维持正常须不间断接受降脂治疗，仅靠一两次“洗血”不能改善不良代谢状况。因此，对高血脂患者，“洗血”并非长久之计。

人体血液中胆固醇并非都是引发动脉粥样硬化的“元凶”，其中高密度脂蛋白胆固醇含量越多，冠心病发病风险越小。但有些血脂分离机不能对胆固醇加以鉴别，在清除“坏”的低密度脂蛋白、纤维蛋白原时也会包括“好”的白蛋白、高密度脂蛋白及免疫球蛋白。更要注意的是，“洗血”疗法存在出血、酸碱失衡、栓塞等风险，患者也可能面临溶血、感染、脓毒症、抵抗力下降等风险。选择该方法应严格掌握适应证。此外，“洗血”疗法费用昂贵。

“洗血”降脂既昂贵又存在风险，因此对于多数高血脂患者，在改变生活方式、合理运动、平衡膳食的基础上，合理应用调脂药物可有效控制血脂水平，改善生活方式和适量药物治疗是明智的选择。

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研究者致力于将胆固醇控制在理想水平。奥基夫（O’Keefe）等分析多项研究后提出，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）低者获益多，且能维持正常生理功能，理想LDL-C水平为1.3～1.8 mmol/L。为使患者达理想LDL-C水平，研究者开展大量降胆固醇治疗研究，近期亦有多项重要研究结果公布。

2010年欧洲心脏病学学会（ESC）年会上，胆固醇治疗研究者协作组（CTT）报告了一项荟萃分析。该分析纳入5项对比强化与常规剂量降脂治疗的研究及21项对比降脂治疗与安慰剂的研究。结果为，降低LDL-C可明确地减少心血管事件发生率，无论基线LDL-C水平如何，LDL-C每降低1 mmol/L，主要血管事件年发生率减小超过1/5。该研究提示，对已达到目前指南推荐降脂目标的高危患者，进一步降低LDL-C水平有额外获益，该益处可通过应用新的强效他汀药物或普通他汀与其他降LDL-C治疗联用获得。

2011年6月9日《柳叶刀》（Lancet）在线发表的SHARP研究，为在更多人群[包括慢性肾脏病（CKD）]中联用辛伐他汀与依折麦布降低LDL-C的疗效和安全性提供了证据。SHARP研究报告，在CKD患者中，联用辛伐他汀与依折麦布降低LDL-C可安全地减少主要动脉粥样硬化事件（定义为非致死性心肌梗死或冠脉死亡、非出血性卒中、任何血运重建）发生率：联合治疗组LDL-C降低0.85 mmol/L，主要动脉粥样硬化事件发生风险较安慰剂组降低17%（11.3%对13.4%）；联合治疗组肝炎、胆结石、癌症和非血管性死亡的发生风险与安慰剂组无显著差异。

结语

降低TC与死亡率的关系受到研究者关注。虽然有相反观点，但是多数学者主张对高胆固醇血症行积极防治。高胆固醇血症的危害及降低胆固醇的益处已得到大量流行病学研究和临床降脂试验有力支持，具有坚实的循证医学证据，尤其是以他汀为代表的降脂药物取得的巨大成功将全球高胆固醇血症防治推向高潮。因此，至少目前并无理由认为低胆固醇血症会改变冠心病防治策略或动摇积极防治高胆固醇血症的决策。

(中南大学附属湘雅二医院 赵水平 黄贤圣 李向平)