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脑梗塞的中医辩治

发表者:骆天炯 2736人已读

                              脑梗塞的中医辨治

    本病按证候特点属中医“中风”范畴,但从病位、病性分析,与“留血”、“血脉凝泣”、“肝阳”、“肝风”等病证有更直接的关系。中风之发生,病机虽较复杂,但归纳起来丕外虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火) 、风(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端,其中以肝肾阴虚为其根本。此六端在一定条件下,互相影响,相互作用而突然发病。有外邪侵袭而引发者称为外风,又称真中风或真中;无外邪侵袭而发病者称为内风,又称类中风或类中。从临床看,本病以内因引发者居多。由肥胖并发缺血性脑卒中者,常伴有痰浊内蕴,痰瘀或风阳痰火闭阻清窍脉络,而发为中风。急性期呈风痰瘀阻、痰热瘀阻或痰瘀腑实内结、肝火上炎、阳化风动等一振以“邪实”为主的表现,至恢复期、后遗症期,由于病情缠绵不愈,“久病人络”、“久病必虚”,虚证又上升为主要矛盾,更使肝肾不足,气血两虚,风痰瘀血痹阻脉络,呈现虚实夹杂的病机转归。其辨证与肝、心、脾、肾有关。年迈体弱、气血亏虚、阴阳失调是发病之本,恼怒,或饮酒饱食,或肥胖,或房室劳累,或外邪侵袭等诱因,以致气血运行受阻,肌肤筋脉失于濡养;或阴亏于下,肝阳暴张,阳化风动,血随气逆,挟痰挟火,横窜经络,蒙蔽清窍,而形成上实下虚,阴阳互不维系的危急证候。    南京市中医院老年科骆天炯

1.肝阳暴亢、风火上扰

    主证:半身不遂,口舌歪斜,舌强语謇或不语,偏身麻木,眩晕头痛,面红目赤,口燥咽干,心烦易怒,尿赤便干,甚者病势突变,神识昏迷,颈项强直,呼吸气粗,舌质红或红绛,舌苔薄黄或黄糙,脉弦有力或弦数。

    证候分析:由于肝阳暴亢,阳升风动,血随气逆而上涌,则眩晕头痛,面红目赤;甚者上蒙清窍而神志昏迷,颈项强直,呼吸气粗。肝属厥阴风木之脏,体阴用阳,肝阴亏损,肝阳亢进而动肝风;风为阳邪,肝风夹痰上扰,流窜经络,故突然出现舌强语謇,口眼歪斜,半身不遂或偏身麻木。肝火内盛,则尿赤便干。耗津伤液则口燥咽干。扰动心神则心烦易怒,舌苔薄黄,或黄糙,脉弦有力或弦数均为肝火内盛肝风上扰之征。

    治法:平肝潜阳,熄风镇痉。

    方药:羚角钩藤汤加减。(《通俗伤寒论))

    处方:羚羊角粉0.2g(冲),钩藤,菊花,夏枯草,珍珠母(先煎)各30g,生地黄,石决明,地龙,川牛膝各15g,赤芍,僵蚕,丹皮各10g。

    方解:羚羊角入肝经,凉肝熄风,钩藤清肝平肝,熄风降火,钩藤总碱、钩蘑碱皆具有降压作用.共为君药。配伍生石决明、珍珠母镇肝潜阳,川牛膝引血下行,菊花辛凉疏泄,夏枯草平肝熄风,以加强凉肝熄风,潜阳降火之效,用为臣药。“治风先治血,血行风自灭”,故用生地黄、丹皮、赤芍以凉血活血,育阴柔肝,地龙通经活络,僵蚕化痰祛风,上述共为佐使药。

    加减:如病势进人阳闭之证,可首先鼻饲至宝丹或安宫牛黄丸以辛凉开窍,再继用上方煎剂,以顿挫病逝发展,但不宜过用苦寒。一则苦燥伤阴,二则有碍瘀血祛化。

    2.风痰瘀血、痹阻络脉

    主证:半身不遂,口舌歪斜,舌强语謇或不语,偏身麻木,头晕目眩,四肢麻木沉重,面白痰多,舌质暗紫,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。

证候分析:由于风痰流窜经络,血脉痹阻,经隧不通,气不能行,血不能濡,故肢体废而不用或半身不遂,或偏身麻木。痰瘀阻滞经络则口舌歪斜,舌强语謇或不语,痰浊上扰清窍,窜扰经络则头晕目眩,四肢麻木沉重,面白痰多。舌质暗紫,舌苔薄白或白腻,脉弦滑均为瘀血阻络,痰浊闭阻之象。

    治法:活血祛风,化痰通络。

    方药:半夏白术天麻汤加味。(《医学心悟》)

    处方:法半夏,生白术,天麻,胆南星,贝母,枳实,僵蚕,地龙,石菖蒲各10g,川芎,威灵仙各12g,钩藤15g。

    方解:半夏燥湿化癍,具有降压作用;天麻平肝熄风,两者合用是治风痰之要药,为君药。白术健脾燥湿,胆南星、川贝、枳实、石菖蒲清热化痰,理气开窍为臣,以助化痰之力。僵蚕、地龙、川芎、威灵仙、钩藤佐以活血通络化痰熄风为佐使,共奏活血化瘀、祛风化痰通络之效。

    加减:如见舌苔黄腻,脉滑数,为痰郁化热,可加黄连6g、黄芩12g、炒山栀10g以清心肝脾之热;如见嗜睡,不省人事等中脏腑见症,可并服苏舌香丸以温通开窍或牛黄清心丸、局方至宝丹以辛凉开窍。

3.痰热腑实、风痰上扰

    主证:半身不遂,口舌歪斜,舌强浯謇或不浯,偏身麻木,头晕目眩,面赤身热,气粗口臭,躁扰不宁,咯痰或痰多,腹胀便秘,舌质暗红,苔黄或黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

    证候分析:由于肝阳暴盛,加之乎素饮食不节,嗜酒过度,致聚湿生痰,痰郁化热,内风夹痰上扰经络则致半身不遂,偏身麻木,口眼歪斜。若痰热夹滞阻于中焦,传导功能失司,升清降浊受阻,下则腑气不通而腹胀便秘,上则清阳不升而头晕目眩咳痰,内热燥盛则面赤身热,气粗口臭,火热扰乱心神则躁扰不宁。风痰阻于舌本脉络不畅,则言语謇涩或不语。舌苔黄或黄腻,脉弦滑是属痰热。脉大为病进,舌偏瘫而脉弦滑而大,由痰浊阻络,病有发展趋势。

    治法:通腑化痰,熄风通络。

    方药:大承气汤加减。(《伤寒论》)

处方:生大黄(后下)、元明粉、胆南星、桃仁、川芎、川牛膝、地龙各10g,丹参、全瓜蒌各15g,番泻叶、全蝎各6g。

方解:大黄、元明、番泻叶荡涤肠胃,通腑泄热为君。瓜蒌、胆南星清热化痰为臣。桃仁、丹参、川芎、川牛膝活血化瘀,散布气血;地龙、全蝎熄风通络为佐使药,共奏通畅腑气,化痰消瘀,熄风通络之效。

加减:如喉中痰声漉漉,音暗不语,甚则心乱神昏,此为痰蚀壅闭,扰乱脑神所致,是病情进展,有中脏腑可能,宜加重上述通里攻下中药剂量,也可加用礞石滚痰丸、猴枣散、大黄粉等,以奏痰热下泄、通腑醒脑之功。

4.气虚血滞、脉络瘀阻

主证:半身不遂,口舌歪斜,舌强语謇或不语,偏身麻木,大多病程已至恢复期或后遗症期,常见面色无华,气短乏力,口流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉沉细、细缓或细弦。

证候分析:患者素体气虚,不能行血,以致脉络瘀阻,筋脉肌肉失去濡养,则半身不遂,偏身麻木,口眼歪斜,气虚血滞,舌体失养,故语言謇涩或不语,口角流涎。气虚气血不能上荣于面,则面色无华,脾气虚弱,运化失司则手足肿胀,便溏。不能濡养,心神四肢则气短乏力,心悸。卫气虚弱,不能固表则自汗出。舌苔薄白或白腻,脉沉细,细缓或细弦,则为气虚血滞之征。

治法:益气活血,通经和络。

方药:补阳还五汤加味。(《医林改错》)

处方:生黄芪、鸡血藤各30g,当归尾、赤芍各12g,桃仁、红花、地龙、生白术、川芎、川牛膝各10g,桂枝6g,全蝎粉2g (分冲)。

方解:方中重用黄芪,大补脾胃之元气,令气旺血行,祛瘀通络,为君药。当归尾长于活血,且有化瘀而不伤血之妙,是为臣药。川芎、赤芍、桃仁、红花加当归尾活血祛瘀,地龙通经活络;白术健脾以助黄芪;桂枝、鸡血藤通经活血以达四末,川牛膝活血配以全蝎熄风通络共为佐使药。

加减:气虚化运无力,极易生湿生痰,上扰清窍,内阻舌络而加重眩晕、舌强言謇等证,可加用石菖蒲、广郁金、远志以化痰开窍安神。一般认为,中风属肝肾阴虚证者,易向阳亢转化,甚则可致中脏腑危症;气虚血弱证者,易致血脉不行而加重络脉瘀阻,使中经络诸证缠绵不愈。

5.肝肾阴虚、虚风内动

主证:半身不遂,口舌喁斜,舌强语謇或不语,偏身麻木,大多病程已致恢复期或后遗症期,常见眩晕耳鸣,手足心热,腰膝酸软,夜尿频多,患侧僵硬拘挛或麻木无力,多梦健忘,舌质红或紫红,少苔或无苔,脉细弦数或虚弦。

  证候分析:患者肾阴素亏,肝阳偏亢,血虚气逆,形成上盛下虚,故见头晕头痛,耳鸣目眩,少眠多梦腿软。阴虚内热则手足心热,多梦健忘,肾气不固则夜尿频多,风阳内动,挟痰走窜经络,脉络不畅则口眼歪斜;舌强语謇,半身不遂,偏身麻木或患侧僵硬拘挛或麻木无力。舌质红或紫红,少苔或无苔,脉细弦数或虚弦均为肝肾阴虚,虚风内动之征。

  治法:滋阴潜阳,熄风通络。

  方药:左归丸、虎潜丸加减。(《景岳全书》、《丹溪心法》)

  处方:生牡蛎30g(先煎),熟地黄20g,制首乌、山萸肉、肉苁蓉、淮牛膝、龟甲(先煎)各15g,白芍、知母、桃仁、红花、当归各12g,地龙、黄柏各8g,全蝎粉2g(分冲)。

  方解:方中重用熟地黄滋肾益精,以填真阴为君药,山莱萸养肝滋肾,涩精收敛;首乌、肉苁蓉、龟甲、白芍益阴补阳,取“阳中求阴”之义均为臣药。知母、黄柏养阴清热以清降虚火,引火下行;生牡蛎平肝潜阳以熄风;桃仁、红花、当归、地龙以活血化瘀通络,全蝎搜痰熄风以达经络,共为佐使药,诸药合用共奏滋阴潜阳,熄风通络之效。

《临证指南医案》云:“身中阳化内风,非发散可解,非沉寒可清,与大气火风迥异”。故方中厚味填下,意在滋补肝肾以实下;介类潜上,意在重镇潜阳以熄风。病已至此,非简单疏导、活血、清上攻下在短期内可以奏效,强调从本补虚为主,佐以活血,对促进肢体功能康复及增强体质、防治并发证有重要意义。

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发表于:2012-07-05 09:20

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