乳腺癌患者也要当心子宫内膜问题

对于乳腺癌患者，术后常常采用辅助治疗来预防乳腺癌的复发，常见的辅助治疗包括内分泌治疗（或称激素治疗）、化疗和靶向治疗。临床常见的他莫昔芬，是内分泌治疗的代表药物，它是一种强效的抗雌激素药物，被广泛用于雌激素受体阳性的乳腺癌女性的术后辅助治疗。由于他莫昔芬对子宫内膜具有弱雌激素刺激作用可能导致子宫内膜增生过长甚至癌变。大量的研究显示他莫昔芬能够降低激素受体阳性乳腺癌的复发风险，但会增加子宫内膜癌、子宫肉瘤的风险和不良血管事件（中风、肺栓塞、深静脉血栓等）的发生风险，该风险随着年龄增长及治疗超过5年后的治疗时间延长而增加。好消息是：只要停用他莫昔芬，子宫内膜癌、子宫肉瘤的风险就会随之降低，否则该风险持续存在。复旦大学附属妇产科医院妇科罗雪珍

因此，我们建议对服用他莫昔芬的女性，除了密切随访乳腺之外，还需要密切随访子宫内膜。美国妇产科医师学会对该类女性的随访推荐意见是:对于接受他莫昔芬治疗、无阴道出血的绝经后女性，建议常规筛查；对于接受他莫昔芬治疗、并出现阴道出血的绝经后女性，应该采用活检和适当随访来评估子宫内膜；对于接受他莫昔芬治疗的绝经前女性，对不规则出血应该采用以下措施评估，包括宫腔镜检查和宫腔声学造影，若仍未明确出血源，进行子宫内膜活检。由于他莫昔芬可能导致子宫内膜下腺体增大，所以可能在无恶性肿瘤的情况下出现子宫内膜厚度增加；因此，对于接受他莫昔芬治疗的女性，单凭子宫内膜厚度不应提示进一步干预。

目前，对于这类患者内膜病变的处理建议如下：

1) 手术预防性切除全子宫双侧输卵管卵巢，尤其是BRCA1、BRCA2基因突变、Lynch综合征患者建议预防性切除全子宫双输卵管。

2)GnRH-a：在服用他莫昔芬的同时GnRH-a治疗3-6月。

3)地屈孕酮或天然孕酮治疗3-6周期，患者需充分了解地屈孕酮或天然孕酮对乳腺可能的不良影响。由于地屈孕酮对孕激素受体具有高度亲和力，不良反应小，同时与合成孕激素不同，导致乳腺癌发生风险与天然孕酮相似，远低于其他合成孕激素，所以可用于乳腺癌发生风险较高和不能耐受其他合成孕激素的人群。

4)不建议使用左炔诺孕酮宫内系统。对于乳腺癌患者发生子宫内膜增生，不建议采用曼月乐环（LNG-IUD）保护子宫内膜。尽管曼月乐环可以保护子宫内膜不受他莫昔芬的影响，可能预防子宫内膜息肉和其他子宫内膜问题，但是可能会增加乳腺癌复发的风险。

对于罹患子宫内膜病变患者，除了必要的临床体检，建议完善家族遗传史评估和影像学检查等等，建议定期进行乳腺评估。如怀疑乳腺癌可能的，禁用雌激素和孕激素；对于存在乳腺癌高危因素者（如乳腺癌家族史、Lynch综合征、BRCA1/2基因突变等等），慎用孕激素，在治疗过程中应该密切监测乳腺，如乳腺随访出现异常现象，需要及时停药；对于存在乳腺癌低危风险者，可以雌激素、孕激素治疗或放置曼月乐环，同时乳腺门诊随访。建议3-6月乳腺门诊随访一次，根据风险程度不同，可以适当调整随访时间。

总之，无论子宫内膜病变患者是否合并乳腺疾病，乳腺科、妇科医生需要共同参与患者的诊疗过程，建议患者定期随访子宫内膜和乳腺情况。