原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断与治疗（附62例报告）

原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）是因腺瘤、增生或癌致PTH过度分泌，从而导致钙磷代谢紊乱，多累及骨骼、泌尿、消化、神经、心血管等系统的内分泌疾病。欧美国家多见，我国相对少见。早期症状无特异性，患者确诊时都偏晚，多数患者有骨骼或泌尿系统的器质性损害，致残率高。我们应该提高诊治水平，力争早期诊治，减少误诊及漏诊，改善患者预后。现把我院2000.1-2013.8收治的62例PHPT诊治经验报道如下。华中科技大学同济医学院附属同济医院甲乳外科罗智勇

1 临床资料

1.1 一般资料

女45例，男17例，年龄14～88岁，病程1月至20年，骨型19例，肾型11例，混合型21例，无症状者11例，合并甲状腺结节15例。14岁女患者有甲旁亢家族史，其父亲及爷爷均患甲旁亢。 除88岁的患者外其余61例均接受手术治疗。主要表现为骨关节疼痛、病理性骨折、骨质疏松、骨膜下骨质吸收、囊状纤维骨炎、尿路结石等，

 1.2 术前生化检查

1例血钙2.1mmol/l（正常值2.15-2.57 mmol/L），5例血钙正常，56例血钙介于2.61-4.12mmol/L之间，49例血碱性磷酸酶升高，全组血PTH均升高，范围为88.4-11711pmol/L（正常值15-65 pmol/L）

1.3 影像学检查

患者术前均行颈部彩超检查，53例彩超定位与手术探查一致，定位诊断准确率为86.9%（53/61）, 34例行 ^99mTc-MIBI检查，其中30例与手术探查一致，定位诊断准确率为88.2%(30/33)。24例行薄层CT检查，20例与术中所见相符合，定位准确率为83.3%(20/24)。8例颈部MRI检查，其中5例与手术探查一致，定位准确率为62.5%(5/8)。

1.4 术前诊断

11例无症状生化型PHPT都是通过体检发现高血钙和高PTH，进一步影像学检查确诊。51例症状型患者中46例延误诊治，5例因病理性骨折或双肾结石被确诊。46例患者分别被误诊为（类）风湿性关节炎、外伤性骨折、泌尿系结石、多发性骨髓瘤、腰椎间盘突出症和结节性甲状腺肿等，通过详细采集病史，复查血钙磷、PTH和影像学定位检查才确诊为PHPT。

2 治疗结果

术中均成功切除功能亢进的甲状旁腺，合并甲状腺结节者则行腺叶次全切或腺叶切除。57例腺瘤中3例多发，包括异位至双侧腺叶内1例（腺内型），右侧腺叶后方3个甲状旁腺腺瘤1例（3年前曾行右侧甲状旁腺腺瘤切除），左侧下极甲状旁腺腺瘤合并右侧腺叶内甲状旁腺腺瘤1例（腺内型），54例单发腺瘤中3例异位至左侧腺叶内（腺内型），2例异位至纵膈内，2例居胸锁关节后方。左右下甲状旁腺腺瘤各22例。左侧上甲状旁腺增生合并右侧腺内型腺瘤1例，1例右甲状腺叶上极后方和1例右甲状腺叶下极后下方不规则肿块术中切除病理证实为甲状旁腺增生。1例左侧甲状腺叶下极下方肿块术中证实为甲状旁腺癌，遂行左侧腺叶切除及左侧中央组淋巴结清扫。单个病灶者经小切口切除病变甲状旁腺，甲状旁腺增生、双侧病变、术中PTH下降不明显或影像学检查阴性者行双侧探查。2例异位至纵膈内开胸探查切除病变甲状旁腺，病灶临近主动脉弓(图1-3)。

本组无喉返（上）神经损伤，术后均出现不同程度的低钙血症，多在术后24小时内出现，经补钙后症状缓解。1例术后2月又出现高血钙和高PTH，影像学检查未发现异常，内科治疗并随访至今未发现异常。

1. 讨论

   PHPT早期症状无特异性，首诊科室分布广泛，容易误诊和漏诊，本组46例误诊，误诊时间最长达15年。一旦延误诊治至靶器官（骨骼和肾脏）损害后再手术治疗则器质性改变很难恢复，早期治疗效果极好，目前一致认为病变甲状旁腺切除是唯一可治愈的方式，手术简单安全易行。PHPT是多个因素作用的结果，散发病例多见，约10%为遗传性，与Cyclin D1扩增 和 MEN1 缺失有关^[1]，本组一例有家族史。我们应该普及PHPT相关知识，扩大筛查人群，早期发现无症状者及时干预才是提高疗效的关键，对泌尿系结石、骨质疏松、骨关节疼痛、自发性骨折、顽固性消化性溃疡等患者应该提高警惕，密切监测血钙和PTH^[2]。目前无症状生化型PHPT治疗策略有争议，国外文献报道大多数老年无症状型患者未手术长期密切随访发现其实并不会进展至有并发症的症状型^[3]。2009年NIH关于无症状甲旁亢诊疗指南推荐的甲状旁腺切除术的指征^[4]：①年龄<50岁， ②肌酐清除率<60ml/min,③血钙高于正常范围上限0.25mmol/l,④骨密度T<-2.5(任何位置)和（或）发生脆性骨折，⑤ 24小时尿钙>400mg，⑥不能或不愿密切随访者。对于不愿手术、术后复发或年老体弱者，可以尝试超声引导下注射酒精、射频消融或激光治疗^[1]，也可采用药物降低血钙和PTH，推荐的药物有双膦酸盐、雌激素、降钙素、选择性雌激素受体调节剂（Raloxifene），近来也有钙敏感受体激动剂如cinacalcet（西那卡塞）治疗PHPT的经验报道^[5]。

   15%-20%的甲状旁腺是异位的^[6]，所以术前定位是手术成功的关键。目前常用的影像学方法包括彩超、^99mTc-MIBI、 CT和MRI，彩超对单个腺瘤、增生和多个腺瘤敏感性分别为79%、35%和16%^[7]，存在检查盲区。^99mTc-MIBI可以全身探查功能亢进的甲状旁腺，尤其是颈部彩超阴性PHPT者，文献报道单个腺瘤、多个腺瘤和增生敏感性分别为90%、73%和45%^[7]。本组2例纵膈内甲状旁腺腺瘤就是通过^99mTc-MIBI检查发现的。CT和MRI可以从断面上显示病变甲状旁腺及与周边结构的关系，尤其是异位至颈根部或纵膈内的甲状旁腺。我科术前定位常用彩超+^99mTc-MIBI±CT，取得了良好效果。

   根据PHPT的病因采取不同的术式，腺瘤者行甲状旁腺腺瘤切除，增生者行甲状旁腺全切+自体移植或甲状旁腺次全切除，甲状旁腺癌则行患侧甲状腺叶及区域淋巴结清扫^[1][8]。本组2例单个甲状旁腺增生肿大仅行病变甲状旁腺切除，术后血钙恢复正常且症状得到缓解。PHPT传统上为避免漏诊多主张双侧颈部探查，近来大量的病例证实单个腺瘤占80-85%，增生占10%，多发腺瘤占4%，所以我们双侧探查仅限于甲状旁腺增生、多个病灶或影像学检查阴性者^[9]。随着影像学技术的进步和广泛应用，术前定位相当精准，局麻小切口或腔镜手术渐成趋势。上甲状旁腺位置恒定，通常位于喉返神经入喉处周围，有时异位至气管食管沟、食管后、颈动脉鞘和甲状腺实质内等部位。下甲状旁腺位置变异多，多位于甲状腺下动脉与喉返神经交叉点的周围，可异位至前上纵膈和纵膈大血管周围等部位^[10]，本组1例甲状旁腺腺瘤位于主动脉弓下缘，1例位于升主动脉根部左侧缘。PHPT多累及下甲状旁腺，本组44例均为下甲状旁腺腺瘤。甲旁亢手术探查应充分暴露，细致操作，确认喉返神经和甲状腺下动脉与甲状旁腺肿块之间的关系，术中切除甲状旁腺肿块送冰冻切片检查确定来源及性质，并快速检测血PTH，一旦切除全部功能亢进的甲状旁腺后PTH就会快速下降，降幅超过50%以上或术后出现低钙症状被认为是手术成功的标志^[11]。术中快速检测PTH指导手术价值有争议^[11]，有误导扩大探查范围之虞。术中检测PTH对单个病灶无益且耗时增加费用，但有助于发现多个病灶，避免漏诊，所以我们还是常规术中检测PTH。术前影像学精准定位和术中快速检测PTH推动了甲状旁腺微创外科的发展，所以微创甲状旁腺切除术中检测PTH备受推崇。若颈部探查未找到病变甲状旁腺，而甲状腺内有结节时，应切除甲状腺结节送病检，本组有6例腺内型甲状旁腺。颈部探查阴性时应考虑异位甲状旁腺可能，术中可以用γ探测仪帮助定位。

   PHPT一旦血钙升高至3.5mmol/L以上时就可能出现甲旁亢危象，全身状况迅速恶化，出现神经精神、循环、消化和泌尿等多系统症状，如高热、脱水、休克、昏迷和肾功能衰竭等，病死率极高，内科治疗原则就是促钙排泄、抑制骨吸收，具体措施包括生理盐水扩容、袢利尿剂和双膦酸盐,经过积极准备后急诊行甲状旁腺切除术是安全而有效的，围手术期死亡率低于5%^[12]。（参考文献省略请查阅2014年临床外科杂志）