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早期胃癌微创手术术式新进展与选择

发表者:陆巍 3060人已读

    胃癌是我国目前发病率和死亡率均位列第二的恶性肿瘤,早期胃癌手术治疗效果非常好,5年生存率可以达到95%以上,但是进展期胃癌则治疗效果不佳,有报道进展期胃癌5年生存率低于40%。所以处于高发年龄朋友,一旦有胃部不适,经过严格的内科治疗不能缓解的,需要进行多次胃镜检查随访,争取早期发现胃癌上海交通大学医学院附属新华医院普外科陆巍

    早期胃癌是指病灶局限于粘膜层的胃癌,极少有淋巴结转移。目前早期胃癌可以通过腹腔镜下的D1+胃癌根治术或内镜粘膜下剥离术(ESD)手术进行根治性切除,两者均能达到完整根治的效果(如何选择呢?)。但是,临床上两者手术各有千秋。腹腔镜D1+的胃癌根治术,虽然是腹腔镜手术,但是仍需要切除2/3胃甚至全胃(贲门、胃底部位的胃癌即使是早期胃癌,因为解剖结构关系也需要切除全胃),清扫胃周淋巴结,因此手术创伤大。其实早期胃癌清扫的淋巴结阳性率极低,而胃功能受损严重,术后恢复慢,生活质量远远低于仅做ESD手术者。

    ESD手术是通过胃镜,将早期胃癌的病灶进行粘膜下剥离达到完整切除的目的,手术创伤极小,但是对操作者技术要求很高。在我国,有消化外科和消化内科都有医师在开展早期胃癌的ESD切除术,不同部门的医师操作进行ESD手术效果是不同的。由于许多消化内科医生在开展内镜下ESD手术治疗胃癌时,由于内科医生相对较为保守,消化内科医生对胃腔内胃壁的结构较清楚,但是对腹腔内浆膜外的胃壁结构及胃周围血管的分布等解剖结构并不十分了解,因此一旦出现术中出血、穿孔等并发症,处理往往不够果断及时,所以在做ESD手术时常常不能获得满意的周缘切缘和基底部切缘。而满意的周缘切缘和基底部切缘是ESD手术成功的标志,如果未到达满意的周缘切缘和基底部切缘,那么该ESD手术可以标注为失败,需要进行外科的腹腔镜手术来挽救。而外科医生在进行ESD手术时,相对比较大胆,而且一旦出现需要外科处理的并发症时能快速切换到外科,不存在部门的切换及会诊过程。另外外科医师在切除时,倾向于采用较大的切除半径,因此较能保证周缘切缘阴性,而且一般而言外科医生相对手巧,特别是年轻的外科医生更容易掌握这种手术技术。但究竟推荐外科医生还是内科医生来进行ESD手术,还涉及到不同医院的建制,不同医生的熟练程度等。

    但是ESD手术还是有一定的缺陷,例如手术前需要精准的判断,病灶是否局限在粘膜内,未突破粘膜肌层,如果一旦突破粘膜肌层,达到粘膜下层,胃癌就存在淋巴结转移风险,此时就不适合做ESD手术。另外,由于上述原因,ESD手术最终出现病理检查发现切缘不够等情况导致治疗失败,需要行腹腔镜外科手术挽救,不熟练的医师ESD手术不能达效的比例较高。另外单纯ESD手术不能开展淋巴结清扫,虽然早期胃癌出现淋巴结转移比例较小,但仍不能因此忽视。因此很多接受ESD手术的患者仍然心存顾虑,也需要开展ESD手术的医师有精力去密切随访,而不是切完了之。在我国,由于人口运动较快,开展持续随访有较大难度,由于患者和医师两者共同原因,往往达不到按照要求,有计划开展随访工作,而且由于缺乏快速而且灵敏的检测手段(目前有分型循环肿瘤细胞检测技术可以弥补,但仍在研究之中),因此实际开展存在很大限制。

    在此,我介绍一种目前临床上既能完成胃周淋巴结清扫,创伤较小,不需要进行胃大部切除甚至胃全切除的早期胃癌治疗方法,我称之为双镜杂交微创手术。当然前提仍旧是需要经过超声胃镜等检查,严格判断胃癌病灶累及层次的判断,确定局限于粘膜层内时才能开展。值得一提的是,由于可以完成淋巴结清扫,因此有些突破粘膜层达粘膜下层,但仍局限在粘膜下层的浅层,未突破粘膜下层深层,肌层完全不受累的病灶也可以通过双镜杂交手术进行微创治疗。这种手术方法是,先通过内镜进行病灶周围粘膜注射淋巴示踪剂,一小时后进行内镜下ESD手术或内镜下胃壁病灶部位的全层切除,主动穿孔后在内镜下进行胃穿孔修补缝合。随后切换到腹腔镜下,进行示踪剂指示下的胃周淋巴结清扫术,并在切除病灶部位进行缝合加固。也可以在全厚胃壁切除病灶后,立即切换到腹腔镜模式,进行腹腔镜下缝合胃壁穿孔。并进行示踪剂指示下的胃周淋巴结清扫术。这种杂交手术,及最大化微创效果,保留胃的功能。又能清扫区属淋巴结,因此效果较单纯ESD或单纯腹腔镜胃癌根治术效果好。

    有需要了解这种双镜杂交微创手术的患者,可以来我门诊或电话咨询这种术式。

    另外对于早期胃癌胃癌的癌前病变的相关资料可以先暂时参考我引用的早期胃癌相关文章,后续会对此做专题介绍,敬请期待,也可门诊或电话做相关咨询。

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发表于:2017-11-28 00:40

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