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诊前须知

结节性甲状腺肿

发表者:路忠志 1444人已读

正常甲状腺质地均匀重量20 g左右实性组织。甲状腺体积增大即为甲状腺肿,如质地仍保持均匀,称为弥漫性甲状腺肿,如果出现结节,通常为多个,则称为结节性甲状腺肿。结节性甲状腺肿可合并或不合并甲状腺功能亢进。按照原因分为地方性(好发于流行区)、散发性和代偿性(甲状腺部分切除术后)之分,在一般城市或地区,多非流行区,基本上为淄博市第一医院乳腺甲状腺外科路忠志

散发性。

    发病率

    除了一部分散发性结节性甲状腺肿以外,多数结节性甲状腺肿的发病和地方性缺碘有关,所以是世界范围的疾病。不发达国家,特别是远离海岸的山区、半山区和丘陵地带,发病率更高,最高可达居民的85%。世界上大约有20%的人群生活在缺碘的地区,近年来经投碘预防后,仍有10%左右的人息地方性甲状腺肿。在非流行区,一般为散发。总人口的发病率,美国成人为4%,我国至少在7%以上。临床上所发现的甲状腺肿为用手可以触模到结节或已有肿大的病人,不少是镜下才能看到的结节,临床上并不能检查出来,因此实际发病率要高得多。有报告50%存在有甲状腺结节,其中75%为多发,25%为单发。年龄上地方性甲状腺肿1018岁为高发而散发性甲状腺肿则主要发生于成人,年龄越大,发病率越高。性别上女性发病远较男性为高,高出4倍到13倍不等。

    病因

    1.生活环  是公认的甲状腺肿发病原因。按WHO的标准,成人每日需碘150 ugll0岁的儿童也日需碘70100ug。妊娠、哺乳期的妇女碘的需求增加,容易出现相对缺乏。如长期处于缺碘状态,势必影响甲状腺紊的产生,致使腺垂体所分泌的促甲状腺家(TsH)增多,刺激甲状腺增生及结节样变。

    2.甲状腺素合成障碍  是非流行区的散发性结节性甲状腺肿的主要发病原因。

    (1)食用致甲状腺肿物质(goitrin):有些物质可以干扰甲状腺素的合成或释放过程中某一环节.从而使甲状腺裹产生的量不足,其后果与碘缺乏相同.比如硫氰酸盐、酚生物黄酮类。这些物质或其前体常存在于某些粮食作物,如小米、高粱、豆类和蔬菜中。此外,硝酸盐类均可导致甲状腺肿的发生。

    (2)致甲状腺肿药物:硫脲类化合物、锂盐、某些药物如对氨基水杨酸、磺胺等都有引起甲状腺肿的可能。

    3.体质性因素  可能与遗传有关。据认为甲状腺肿的发生属于多基因遗传,可能存在多因素的共同作用。

    4.手术后代偿性因素  甲状腺因种种原因需要手术切除治疗的病变,包括结节性甲状腺肿而行大部切除术,剩余的甲状腺为了产生足够量的甲状腺素以供身体所需,逐渐增生增大,形成残余甲状腺组织的甲状腺肿。

    5.其他因素  有的研究发现,甲状腺肿的发生或许和甲状腺的自身免疫有关。另外,既往颈部放射线照射史也可诱发甲状腺肿。近年来发现高碘也可导致甲状腺肿。

    发病机制和病理

    根据下丘脑一腺垂体一甲状腺轴的动态平衡机制,体内甲状腺素水平下降,反馈性促使TsH分泌增加,而甲状腺水平升高,则出现负反馈,便TsH产生减少。甲状腺作为靶器官,其功能活动完全处于TsH的调控之下。按照机体代谢的需求,甲状腺腺抱细胞(滤泡上皮细胞)也有不规律的周期性变化。当下丘脑一腺垂体一甲状腺轴的动态平衡出现紊乱,甲状腺的组织学变化更加不规律,如增强的TsH刺激继续或加重,甲状腺则演变为病理变化,进程缓慢,组织学改变呈多样性,可分为5期:

    (1)甲状腺弥漫性增大,血管增多,有些为增大的小滤泡出现,但组织结构基本上均匀一致。

    (2)甲状腺有一些滤泡继续增大,胶质增多,出现更多的柱状上皮,但有的滤抱呈现不活动性,不再发生变化,滤泡大小不匀,组织结构开始出现不均匀的变化。

    (3)部分滤泡继续增大,有些相互融合,结节形成,结节本身大小不一.分布也很不均匀,甲状腺呈现明显的多发结节。滤泡上皮可出现乳头状增生,滤泡内也可发生出血。大的结节周围组织受压,逐渐成为结节的被膜。

    (4)部分结节继续增大、融合、囊性变。因结节无功能,所合的胶体变为稀薄,仍可发生出血。周围组织更加受压,被膜外的组织发生萎缩,并出现纤维化。甲状腺结节大小悬

殊,软硬不均,囊性和实性并存。

    (5)囊性变继续发展,出血多见,由于缺血,囊内可出现组织坏死,囊外的甲状腺组织纤维化更为严重,可出现钙化。有时剩余的相对正常的甲状腺组织可以有新生的滤泡形成。

    总之,结节性甲状腺肿的病理特点是增生性病变和萎缩性病变并存,进行性病变和退性病变并存,囊性病变和实性病变并存。

    结节性甲状腺肿一般指功能正常的甲状腺,但也有5%左右的少数结节性甲状腺肿合并甲状腺功能亢进,特别是病史很长的老年病人。这种甲状腺功能亢进为继发性。

    临床表现

    1.病史和症状  病变进展缓慢,多无明显起病历史,病人常因系领扣时发现颈部增粗,或无意中触模到颈前部有肿块才来就诊,还有不少病人是在做体检时被医生发现的,病人因无明显症状而不去求治,就诊时通常已有数年病史。有时因个别囊肿发生内出血,病人发现颈部突然出现肿块,迅速增大,并伴有疼痛。如颈部明显增租或有隆起肿物时,病人往往苦于外观受影响,肿物增大至一定程度时,可出现压迫症状。常发生的是压迫气管,自觉憋气、呼吸不畅,平卧时加重,甚至出现哮鸣音。甲状腺向侧后方增大时,如压迫食管,可引起吞咽因难;压迫颈内静脉,致使同侧面部充血;压迫喉返神经,出现声音嘶哑;喉上神经受累则引起呛咳。

    2.体征  轻度增大的甲状腺,肥胖的病人外观不一定有变化,瘦人特别是颈部细长者,容易显露肿大的甲状腺,甲状腺越大,颈部增租或颈前部突出更明显,个别绪节较大时,局部可隆起或两例不对称。正常甲状腺触诊是摸不到的,甲状腺增大时可以触及,尤其因甲状腺质地变硬,更容易模到。直径小于125px的结节不易模到,25px以上的结节一般均可触及,结节常为多发,有大有小,分布不均,有囊性变的结节均较大。如囊内有出血时,囊肿触之有张力,可有压痛。如囊肿或受压的甲状腺组织有纤维化,甚至钙化,则质地变硬,整个甲状腺软硬不均。巨大的甲状腺肿应注意有无Horner征,即同侧服脸下垂、瞳孔缩小、面部无汗。病人有憋气,而甲状腺无相应的增大,应特别注意有无胸骨后甲状腺肿。有声音嘶哑时,应作声带检查。完成甲状腺检查后,勿遗漏检查两侧颈部淋巴结,注意有无肿大。

    3.影像学检查

    (1)B超:超声是首选检查。可确定有无结节和扫查出25px以下的结节,结节的大小,结节是单发还是多发,还可明确结节是囊性还是实性。对于了解有无胸骨后甲状腺肿也很有帮助。

    (2)CTCT有助于了解甲状腺肿大的范围、气管是否有压迫以及有无胸骨后甲状腺肿等。

    (3)核累显像:可以了解甲状腺的大小、外形和有无结节,还可根据显像深浅分为冷、温、热结节,借此了解结节摄取核素的功能,有助于判断结节的性质。

    (4)其他:近年有报告采用正电子发射体层成像(PET)对发现恶性结节有相当高的准确性,但病例较少,有待积累更多的经验。

    诊断与鉴别诊断

    甲状腺位于体表,便于检查,甲状腺肿大和结节容易被发现。结节性甲状腺肿的诊断一般并不困难,应注意小的结节常不能模到,但可有甲状腺质地不匀的感觉,此时需作B超检查,有助于确定有无结节及其大小、多少。必要时进一步做核素检查。另外在作诊断时,应注意是否合并甲状腺功能亢进。巨大的甲状腺,更需注意喉返神经及交感神经、气管和静脉有无受压表现。怀疑有胸骨后甲状腺肿时,除B超外,常需作cT检查。如发现胸骨后有肿物存在时.应和纵隔肿物鉴别,后者完全位于纵隔内,而胸骨后甲状腺肿一般都有一部分连于胞骨柄以上的颈下部,但如整个肿大的甲状腺均下沉,坠入纵隔,则不易鉴别,核素显像有肋于诊断。有时还需和主动脉弓的动脉瘤相鉴别,因主动脉瘤有明显搏动,鉴别不困难。

    以下几种情况是常常需要鉴别的:

    1.甲状腺腺瘤 

    2.甲状腺癌  

    3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎

    4.甲状舌骨囊肿 

    治疗

    结节性甲状腺肿是一种良性疾病,病程长,进展缓慢,除非出现压迫症状,病人只是感到颈前方不适,如果腺肿较大,最令病人不快的是外观不雅。位于流行区的地方性甲状腺肿,因实际上是一种代偿性病变,给予足够剂量的碘可使病情不继续发展,或有一定程度的缩小。青春期甲状腺肿是因生长发育期对甲状腺素的需求激增所致,也是一种代偿性单纯性甲状腺肿,严格说和结节性甲状腺肿是不同的疾病概念,青春期过后可自行恢复正常,无需治疗,更无需手术,如果错误地切除增大的甲状腺,使甲状腺功能损失更多,复发率甚高。成年人的散发性结节性甲状腺肿,如肿大不明显,结节不很大,且均匀分布,影响外观不重,可采用代替疗法,给予甲状腺制剂。治疗过程中应定期检查,根据肿大甲状腺有无缩小,病人是否有甲状腺功能亢进症状,来调整药物用量。结节性甲状腺肿伴有功能亢进者,禁忌使用代替疗法,心脏病病人也慎用。复查时尤应注意有无癌变的可疑,进行包括FNAB在内的进一步检查。甲状腺手术后的代偿性结节增生,除非明显影响外观或产生压迫痘状,以及诊断为恶性或癌复发,原则上勿再次手术。但有时采用手术治疗是必要的。

手术适应证:

(1)甲状腺较大、已影响外观、病人执意要求手术。

(2)出现邻近器官的压迫症状。

(3)胸骨后甲状腺肿。

(4)巨大的甲状腺肿,不但有碍外观

5)经各种检查,不能排除恶性者。

(6)FNAB证实为恶性者。

(7)既往因诊断甲状腺腺瘤或甲状腺肿行手术治疗,而后又复发者,但需特别注意排除剩余甲状腺的单纯性不规则增生。

(8)继发性甲状腺功能亢进。

    手术方式:不一定按照规范的甲状腺大部切除术要求切除的范围进行,可根据结节的多少和分布来决定切除的量,如结节个别较大,其余结节数目很少,并较集中,可行甲状腺部分切除术。如切除部分甲状腺后,残余的甲状腺实体内仍有为数不多的散在结节,可逐个摘除,尽量保留正常的甲状腺组织。如一侧结节较少,该侧甲状腺可少切,佐以结节摘除,但务必摘净。如一侧为癌,或可疑,该侧可行一叶切除,对侧部分切除。胸骨后甲状腺肿,一般均可经颈部切口完成,但需采用气管内麻醉。巨大的甲状腺肿且病史较长,其至已出现器官压迫症状时,尤需警惕气管软化的可能,术华可延迟拔除气管插管,必要时行气管切开术。

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发表于:2014-07-17 21:13

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