喉罩——解决困难气道的有效方法

喉罩通气道（laryngeal mask airway，LMA）是Brain在1981年发明并首先提倡使用的一种新型声门上通气装置。经口将LMA置入咽喉部，充气后，LMA在喉周围形成一个密封环形空间，既可保留自主呼吸，又能施行正压通气，属介于气管插管与面罩之间的通气工具。二十多年来， LMA以置入操作简单和维持通气容易等优点而广泛用于急救复苏和临床麻醉，目前为止，LMA在全身麻醉中应用已超过1.5亿人次，尚未发生过直接与喉罩有关死亡病例，20多年的临床应用过程中，已逐渐形成了一套解决/管理普通和困难气道行之有效的方法。

一、困难气道的定义与分级：

临床上有许多情况，如外科手术和危重病救治过程中，均要求进行气道管理。据统计普通外科手术患者，困难气道发生率在1%～5%之间。但在某些情况下如口腔颌面和整形外科患者中，困难气道发生率高达15%（2004，上二医第九人民医院）。发生困难气道时，无法实施有效人工通气，患者在短时间内就可因缺氧而导致心跳骤停、大脑损害甚至死亡。麻醉相关死亡病例研究发现^[3]，70%的麻醉死亡病例是因呼吸道问题所致，主要原因为呼吸道梗阻、困难插管和气管插管误入食道内。

患者是否会出现气管内插管困难是麻醉前查体需要注意的一项重要内容。如果术前能做到精确预测插管困难，就可避免插管困难的误诊率和危险性，这是麻醉医生一直追求的目标。
（一）困难气道定义

通常认为，在患者不能维持足够自主通气情况下，医生无法借助常规器械和技术来维持其有效辅助通气，即为发生了困难气道。围术期最常见的是麻醉诱导后，发生通气困难或喉镜暴露下气管插管困难。然而，由于衡量指标的不确定，许多因素都可影响到这一判断的精确性，如患者病理生理变化、操作人员技术经验、心理素质、尝试次数、损伤程度和临床设备条件等。

ASA困难气道定义：1993年，ASA曾建议制订困难气道的定义：

1、困难气道(difficult airway)：指在经过常规训练的麻醉医师管理下，患者面罩通气和/或气管插管发生困难；

2、面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气过程中出现通气不足，致使麻醉前SpO₂>90%患者，无法维持SpO₂ 90%以上；

3、喉镜暴露困难：指在常规喉镜暴露下，无法看到声门的任何部分；

4、困难气管插管（difficult tracheal intubation）：指常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3次以上插管失败。

2003年，ASA遵循循证医学模式，重新修改了气道管理策略，认为气道管理的范围应从原先局限于困难气道，扩大到所有需要管理的气道。并要求采取更为安全的策略，尽可能避免由于意外困难插管而导致的紧急情况。同时，提高了喉罩通气的地位，把喉罩通气从紧急路径转移到了常规路径，认为非紧急情况下，也可常规采用喉罩进行通气。所以，当喉镜暴露失败后，只有在喉罩和面罩通气都出现困难时，才可认为发生了困难气道。

（二）困难气道分级

长时间以来，由于没有统一的困难气道分级标准，临床对困难气道的认识也存在较大差异。源于不同出处的困难气道分级方法各有长短，但又各自存在问题。临床常用的对气道通畅度评估方法（现代麻醉学）包括了①张口困难②颈椎活动受限③颌面部畸形④咽喉疾病⑤病态肥胖短颈及颈部瘢痕挛缩致颏胸粘连，颏-甲间距<4～5cm等，均可能发生困难气道。麻醉与ICU患者最常用的困难气道评估方法主要是喉镜显露情况下，气道困难程度分级。喉镜显露困难（difficult larygoscopy，DL）是困难气管插管（difficult intubition，DI）的最直接原因。多数人认同喉镜显露程度是一种重要的插管困难预测方法。但各家对DI的定义和标准理解仍存差异，列举两种临床常用困难气道分级方法。

1、Cormack-Lehane分级（C-L分级）：1984年Cormack根据直接喉镜检查喉部

解剖结构显露情况，提出四级分类法。

C-L1级：可窥见大部分声门；

C-L2级：仅能窥见声门后联合，看不到声门，轻压喉头时，可窥见勺状软骨；C-L3级：仅能窥见会厌，不能窥见声门；

C-L4级：不能窥见喉部任何解剖部分。

2、Wilson分级（W-C-L分级）1988年Wilson对C-L分级进行修正，将困难气

到分为五级。

W-C-L1级：能窥见全部声门；

W-C-L2级：能窥见声带的一半；

W-C-L3级：仅能窥见勺状软骨；

W-C-L4级：仅能窥见会厌，不能窥见声门；

W-C-L5级：不能窥见喉部任何解剖部分。

尚有其它简单预测方法，如有无“肥胖”、“短颈”、“舌体肥大”、“小下颌”、“颏-甲间距测量”、“颏-胸间距测量”等，同样也存在着缺乏精确定量标准问题。

二、困难气道的处理

麻醉或插管前，正确评估气管插管的难易程度是安全、有效气道管理的必要前提。操作前，明确和/或识别困难气道是麻醉医生临床基本功之一。因此，能否正确预见患者气道情况，是麻醉医生日常富有挑战性工作。想做好该项工作，必须综合临床所见，在头脑中有正确的判断。

（一）是否需行气道控制

综合麻醉方法、手术方案、患者全身情况、气道条件等，由麻醉医生决定是否应该控制患者的气道。对术前评估可能发生困难气道患者，选择全身麻醉时，均应考虑进行气道控制与管理。如在区域麻醉或浸润麻醉条件下可完成手术，则可不考虑控制气道，但也应作好控制气道和辅助通气相应准备，以防不测。

（二）全麻诱导是否安全

控制气道，首先应正确评估困难气道的具体情况，预测“困难气管插管”和“不能通气”的可能性，考虑呼吸暂停或短暂窒息时患者的安全性，以明确气管插管是否可以在诱导后进行。麻醉前参考困难气道预测情况，综合考虑喉镜暴露时，口、咽部解剖关系，对气道情况进行详细评估。依据评估结果，对具体病人气道情况进行处理：

1、直接喉镜显露无困难，——全麻诱导后插管；

2、直接喉镜显露困难、声门上通气可行、且患者对缺氧有一定耐受力，可以谨慎选择在全麻诱导后插管；

3、直接喉镜显露困难且声门上通气可能发生困难，或患者对缺氧耐受力差，则应保留自主呼吸，行清醒气管内插管。

（三）清醒插管

良好的表面麻醉是清醒气管插管取得成功的关键。如前期经3次以上尝试插管未果，则应尽可能不给或少给静脉镇静/镇痛药，但也有报道在困难气道病例中采用异丙酚TCI复合芬太尼进行插管前镇静镇痛，获得成功的报道。如果经反复多次尝试清醒插管仍未成功，才考虑①选择在区域神经阻滞、局部浸润麻醉或声门上通气麻醉下手术；②施行气管切开术。

（四）全麻诱导后发生插管困难

若全麻诱导后无法显露声门，发生了插管困难，应立即报告上级医师，同时应立即促使自主呼吸恢复，使患者苏醒，并根据情况选择下一步措施。

三、喉罩通气道的演化与改进

近20年间LMA已经推出了三代系列产品。

（一）一代喉罩——标准型喉罩通气道（standard laryngeal mask airway，SLMA）是喉罩的第一代产品（图）。该型喉罩最初是由欧美亡者尸体咽喉部结构倒模设计而成，外观长椭圆形，由硅橡胶制成，罩体下有约30ml容量空间容纳分泌物/食道返流物，空间有限，仍不能完全避免返流与误吸，应用过程中偶有气道并发症发生。且由于设计原因，不能完成经喉罩气管内插管操作，催生了二代喉罩的研制与开发。

（二）二代喉罩——Fastrach气管插管型喉罩通气道（Fasrach-laryngeal mask airway, Fasrach-LMA）：基于临时通气理念，专门为可经喉罩行气管内插管而设计的改良喉罩通气道装置（图）。该型喉罩罩体下空间约ml，设计有金属支撑物，除能解决临时通气外，还可经喉罩插入气管导管，完成机械通气。

（三）三代喉罩——食管引流型喉罩通气道（ProSeal laryngeal mask airway，PLMA）属喉罩的第三代产品，不仅改进了SLMA的通气罩设计，而且平行于SLMA长轴，增加了一根引流管。可供插入胃管，以引流胃内容物。PLMA一经推出，即以操作简单、密封性能好、能够进行有效的机械通气、能够有效隔离消化道和呼吸道，以及具有减少反流误吸危险的潜在特性而受到了广大临床医师的青睐。

四、喉罩在困难气道病人的应用

喉罩发明不久，就被公认为对那些急或非急诊插管困难病人有很大的应用潜力。1983年（Dr Brain首次将喉罩用于过度肥胖致困难气道患者机械通气获得成功）至1987年间，共计21名困难气道患者由喉罩通气得以解决。1984年，《急诊医学档案》首次认定喉罩可做为急诊情况下解决气道管理的一种可行方法。 1993年，喉罩被ASA困难气道课题组收入困难气道处理操作指南，使喉罩真正成为处理困难气道的有力工具。

1996年以后关于喉罩的文献和应用经验大量出现，Dr Benmof（曾参与修订ASA规则）曾评价喉罩在困难气道中的应用潜力，并推荐“喉罩不仅可用于急诊情况下，还可用于ASA规则中的其他四个方面，包括①清醒病人辅助气管插管；②择期手术中作为一个确切的气道；③麻醉病人辅助气管插管；④急诊建立临时气道情况下辅助气管插管。事实上，随着对气道管理水平的提高，喉罩可用于ASA规则的任何方面，成为ASA困难气道规则中是重要选择之一。更重要的是，喉罩可用于"无法插管，无法通气"病例。对由于声门上梗阻而不能进行肺通气，由于解剖异常不能完成气管插管病人，喉罩更是首选通气方式。

（一）喉罩在可预见困难气道中的应用
美国困难气道课题组推荐如果已知或高度怀疑困难气道病人，最好行清醒插管。不优先选用喉罩的原因是，喉罩通气也有一定失败率。如喉罩插入失败，又不能保证面罩通气，所谓气道紧急情况，病人就很危险了。

最初报道喉罩插入失败率为6%左右，但只是反映了初期应用经验不足和设备滥用等情况。Verghese 等报告2359例使用喉罩病人，失败率仅0.4%，观察例数增加到11，000例时，结果仍相似。

原则把握参考：

1、喉罩作为确切的通气道，限用于手术时间不长、麻醉医师一直处在患者头侧、或辅助气管插管之用。

2、用于预先估计困难气道病人时，可选择诱导后置入；或保持病人清醒，气道表面麻醉后置入。

3、成人或儿童吸入七氟醚麻醉诱导后置入喉罩，应是很好的选择。

4、喉罩用于常规全麻，患者保留自主呼吸时，应密切观察，注意喉罩位置变化。

（二）喉罩在未能预见困难气道中的应用
喉罩用于未预见困难气道的处理能否成功，除与患者自身上呼吸道局部解剖结构变异密切相关外，还与以下情况有关：

①操作者对所选用设备的熟悉程度；

②操作者对困难气道认知程度；

③操作者对应对困难气道知识掌握程度；

④操作者使用喉罩的临床经验；

⑤是否坚持采用了插管失败后的基本处理原则；

⑥操作者是否掌握了经喉罩协助气管插管技术等。

虽然喉罩并不能防止反流，但在紧急情况下，应用喉罩快速地建立起通畅的人工气道，于最短时间内纠正低氧血症，返流、误吸的发生率会明显降低。

困难气道发生时，由于希望能建立一个满意的气道，医生会反复尝试进行插管，常导致低氧血症与酸中毒，SpO₂降低是气管插管失败后的主要问题，潜在损伤并不亚于误吸。因此，一旦发生困难气道，医生应尽全力、利用最短的时间，建立起能够保证顺利通气的人工气道，尽可能避免发生低氧血症，或缩短低氧血症持续时间，维持满意通气。

喉罩在处理困难气道方面具有重要的实用价值，但必须是以掌握正确的操作方法为前提。为使喉罩能抵达正确位置，应将喉罩引导缘插至位于杓状突和环状软骨后咽下部。由于环状软骨压力，喉罩的插入和随后经喉罩辅助插入气管导管可能有困难或失败。如SpO₂能维持在〉95%，尝试插管是合理的选择。但如果SpO₂已〈95%，或尝试插管失败特殊情况下，可将喉罩中气囊完全抽空，形成一个光

滑、细小的引导缘，可能是喉罩插入成功的唯一方法。
五、喉罩可能解决的临床常见困难气道

（1）肢端肥大症；

（2）强直性脊柱炎；

（3）类风湿性关节炎；

（4）产科插管困难；

（5）硬纤支镜检查失败；

（6）下颌骨骨折；
（7）颞下颌关节疾病；
（8）张口受限（但不小于1cm）；
（9）小颚畸形；
（10）颈挛缩/颈椎强直；
（11）后纵韧带骨化；
（12）脊髓肿瘤；
（13）特雷彻·科林综合征(下颌与面骨发育不全)；
（14）罗宾序列征（原发缺陷-早期下颌发育不良）；
（15）颈椎骨折/脱位；
六、其它处理困难气道的方法

（1）经喉罩（Fastrach）辅助盲探气管插管

（2）硬光纤喉镜引导下直视插管

（3）纤维支气管镜引导下直视插管

（4）逆行插管

（5）盲探插管

小结：气道控制是临床麻醉、ICU、急诊病人辅助/机械通气的重要措施。困难气道虽发生率较低，然而，一旦发生，处理困难，如不能保证有效通气，结局常较惨烈，甚至酿成悲剧，人命关天，必须引起高度重视。麻醉医生应全面了解、综合运用识别困难气道的相关知识，掌握处理困难气道的临床技术。在反复尝试常规气管内插管失败后，声门上通气装置，特别是喉罩，不失为一种优选解决困难气道的应急措施，也常能为我们解决困难气道提供帮助。

2007-06-28