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吕国义

主任医师 教授

天津医科大学第二医院 麻醉科

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专题讲座

处理困难气道的特殊器械与技术

发表者:吕国义 4356人已读

随着大量新的气道器械的引入,其中的一些已被ASA列为困难气道的处理规范,气道维护的实践似乎变得日益复杂。通常而言,施麻醉者的熟悉程度和技能是选择某一特定插管技术的决定因素。因此,所有气道维护参与者应该熟悉多种不同的器械或技术,以便在面对困难气道时,能够安全应付。在本章节中,将介绍一些特殊的器械和技术,包括光芯和气管导管/导管导引,刚性喉镜(直接和间接)以及各种声门上通气装置。天津医科大学第二医院麻醉科吕国义

光芯(light stylets

1957年Macintosh和Richards 首先描述了直视下通过光导(lighted introducer)引导气管导管通过声门而完成气管插管。两年后,首例透视下引导经鼻气管插管被报道。透视技术依靠对气管和颈前组织的透视来确定气管导管末端的位置。颈前的集聚光表明导管位于气管内,而弥散光则见于食道内插管。

过去十年中,发展了一系列用于透视的商业产品,包括抛弃型的Flexi-lum(Concept Corp,Clearwater,FL)和Tube-Stat(Xomed,Jacksonville,FL),部分抛弃型的Trachlight(Laerdal Medical Corp,Long Beach,CA),Imagica(Fiberopic Medical Products,Inc,Allentown,PA),Lighted stylet 和Vital Light(Vight Signs,Inc,Totowa,NJ)和非抛弃型诸如Fiberoptic Lighted Intubation Stylet和The Shuttle(Anesthesia Medical Specialties,Santa Fe Springs,CA),有成人和儿童两型,可应用于小至内径为3.5mm的气管导管。这些产品的一些情况总结于表1。

光杖(lightwand)是另一种既可用于简单气道又可用于困难气道的插管器械。它尤其适用于颈椎活动受限(如颈椎不稳)、张口受限、暴牙、牙结构异常、严重覆咬合(overbite)和面部创伤的患者。在没有纤支镜(如在救护车上或急诊科)以及支气管镜检困难时(当气道被血液和分泌物模糊)时,光杖也是相当有用的。然而作为一种盲探技术,应避免用于合并有气道病理改变、咽部骨折、喉部肿物、咽后部脓肿及气管异物的患者。已有许多报道描述了光杖成功用于经口和经鼻气管插管。Hung等研究了光杖在插管困难患者的应用。在一组有206例存在已知和预期困难气道的患者,光杖气管插管(除2例外)均获成功。Weiss 和Hatton报道了光杖的一系列临床应用,包括急诊室、手术室和ICU。这些253例患者合并有诸如颈椎不稳、颞颌关节活动不能、广泛面部创伤、全身性肥胖、以及其他解剖异常。结果250例患者成功插管。在该研究中,插管失败发生于合并有病态肥胖的患者(因为不能行透视)。最后,光杖还可与标准直接喉镜或其他气道器械联合应用以利于气管插管。

Trachlight

Trachlight(Laerdal Medical Corp,Long Beach,CA)被称为抛弃型和部分抛弃型光杖的“卡迪拉克”。它集质轻,便携、易用、相对廉价等特点于一身。包括3部分:1个可重复使用的手柄、1个可抛弃的弹性光杖和1个硬性的可拔除的管芯。这一装置配备有3个可重复使用的管芯,并且适用于2.5-10mm的气管导管(图1)。管芯通过棘齿吻合而连接于手柄,其在手柄上的位置是可调节的,这样就可以装入不同长度的气管导管。手柄远端的夹锁将气管导管锁定。明亮的光源是由手柄内的3节AAA电池供电的,可以使光线同时向前方和远方照射入气道。30秒钟后,光线开始闪烁,以提示对患者行机械通气和减少产热。灯泡的末端被包于气管导管内,因此在插管过程中不存在烧伤的可能。光杖内是一根硬性可延展的管芯,它通常被弯曲为“曲棍球棍”形状以利于使气管导管进入声门。在准备行经鼻气管插管时或是单纯为了验证气管导管位置时,应事先将内芯拔除。

Seeing Optical Stylet System SOS,Clarus MedicalMinneapolisMN

是一种新的可重复使用的高清晰度的纤维内镜,它有一根可延展的不锈钢管芯,这管芯使得纤维内镜能插过气管导管,并使之能在直视下完成气管插管。SOS装置能提供很好的气道照明和视野暴露。它能兼容标准的手术室摄像系统和纤维喉镜手柄,如果需要,还能额外提供氧气和局麻药。目前,SOS系统有两种型号:成人型用于内径》5.5mm,儿童型用于内径3.0-5.0mm的气管导管。

这一系统包括1个成人型或儿童型SOS Seeing Optical Stylet、1个管塞(位于管芯上方并将气管导管锁定在理想位置)

SOS拥有作为管芯和纤支镜的双重功能,其设计使之能在完成快速插管的同时减少损伤。它能单独使用对于不能支气管镜技术者尤其有用。通过使用该装置,一只手可控制导管的方向,如若需要,另一只手则可托下颌或放置直接喉镜。Shikani研究了对120名准备行常规耳鼻喉科手术的患者运用该镜行气管插管(其中7人为3-4级气道)他成功对所有患者实施了气管插管,而且未见并发症。Agro等人也对该装置用于20名准备气管插管行择期手术的患者的情况进行了评估,结果发现:SOS是安全易用的,往往仅需短期的培训。尽管此研究仅包含了为数不多的正常气道的患者,,但该装置对某些预计可能有困难插管的患者仍然是有效的。Saruki等人用纤维管芯约需20-30秒完成气管插管,即便是困难气道者亦是如此。小口、僵颈、大舌、颈椎损伤、颌活动受限等情况往往会造成常规气管插管困难,和其他一些装置(诸如LMA或TL)一样,SOS不受以上这些因素的影响。FAST在设计上与SOS类似,然而它还有一个可延展的部分及能通过手调以适应患者的解剖的末端,能大大减少创伤的可能。目前,FAST系统正被改良,其新的末端(FAST Plus)已获专利,它使得FAST成为经鼻气管插管的较好的帮手。FAST能够确认ET(可小至2.5内径)、Combitube和LMA Fastrack的位置。

BONFILS Retromolar Intubation FiberscopeKarl StorzGMB CoKG,TuttlingenGermany是一种5.5mm的纤维管芯,使得能对困难气道者行“磨牙后入路”行气管插管(见图3)。它的设计使之能将内径》6.5mm的气管导管直接放置在声带前而仅需很少的对会厌的操作。该产品的儿童型即将上市。不同于SOS,BONFILS的远端被塑形为40度的曲线,另有一直径为1.2mm的工作管道可选。它还有一个可移动的目镜和一个用以固定气管导管和吹氧的“滑椎”(slide cone),藉此可提高插管效率。

同SOS一样,分泌物、出血、和雾气都可影响视野。通过预热、防雾剂、或是吹入氧气或空气可达到使该系统防雾的目的。BONFILS是能胜任不同临床领域困难气道处理的快速、可靠、非创伤的一种装置。它日益广泛的应用于颈椎退行性病(颈髓闭锁、颈椎病等)及小口的患者。尽管能使用标准正中入路导入该装置,但还是推荐使用磨牙后入路(无论从左侧还是从右侧以避免牙齿的损伤。

气管导管导引(EndotrachealTube Guides

Eschmann Tracheal Introducer(Eschmann Health CareKentUnited Kingdom or SIMS PortexKeeneNH)或被称作橡胶弹性探针,长60cm,是一根15Fr的管芯,距末端3.5cm处被曲成40度,是编织聚酯质地。已经风行欧洲多年,其首次用于1949年。它有两种使用方法。一种是将其插入气管导管直至末端突出于气管导管,然后通过末端的导引作用将气管导管引入声门。另一种方法是先将导引置入气管,然后将气管导管沿着导引插入气管。Eschmann Tracheal Introducer在“喉前位”的病例尤为有效。只要会厌可见,Eschmann Tracheal Introducer就能被导引至会厌下并最终进入气管。这一装置在处理未预期的困难气道病例(当仅可见一小部分咽部结构)时甚至是救命的。此外,它也可被用作更换气管导管之用。然而由于其长度的限制,这项功能并非上市之初的原意。当感觉到其末端滑过气管软骨是的“咔嗒”感时预示着Eschmann Tracheal Introducer在气管内的位置正确。一旦到达小支气管,探针就会遇到阻力,或是患者开始咳嗽。如在导入气管导管时遇到困难,可将气管导管逆时针旋转90度以使其斜面向后,此时再尝试导入气管导管,往往就能避开右杓状软骨。如果还不行,可更换细些的气管导管或是联合应用直接喉镜。当遇到困难气道时,既可单独应用橡胶探针,也可和其他器械或技术联合应用。当和LMA联合使用时,建议在插入气管导管之前先确认探针在气管,这是因为探针正确定位的成功率可有不同。

 对初学者,将Eschmann Tracheal Introducer弯成常规放置喉镜可模拟出困难气道的解剖。一旦见到会厌和声带,撤出喉镜镜片直至仅能看到会厌的末端。这样就模拟出了困难气道,此时就可以使用探针作为插管导引。

The Schroeder Parker FlexItOral/Nasal Directional Stylet是一种抛弃型、有关节的管芯,无须事先弯折,通过压近端可使管芯的末端抬起。有两种不同型号(1型和2型),既可用于经口也可用于经鼻气管插管。(图4)

    Patil TwoPart Intubation Catheter是由聚氯乙烯材料制成的,其全长有一不透放射线的条纹。全长63cm,内径3.4mm,可用于内径》7.0的气管导管。该装置的两个部分通过有线状图案装饰的接头连接。第一部分内有可延展管芯,可协助插管。这一部分的远端有8个侧口。第二部分可连接于第一部分,其中的延长部分可用于更换气管导管。包装中还有2个Papi-Fit接口。这些接口拆卸容易,并使喷射通气称为可能。一旦在沿延长管推进气管导管遇到困难时,可通过连接Papi-Fit接口以实现通气直至建立可靠的气道。

Frova Intubating Introducer 是最近才设计的用以辅助气管插管及更换气管导管之用。全长65cm,远端成角,类似于橡胶弹性探针,但它有2个侧孔。另外,它还有1个中空管腔,是和硬性套管一并包装的,它和用于通气的可移除的Papi-Fit接口一样,不一定用得上。(图5)。此装置有两种型号:成人型用于内径》6.5mm的气管导管,儿童型全长33cm可用于内径3.0-5.0的气管导管。

A Jet Stylet or Airway Exchange CatheterAEC有一小内径中空的半刚性导管,它有双重功能:1、提供通气(诸如喷射通气)2、和/或(如果需要)作为再次插管的导引(如管芯)。AECs用于更换损坏的气管导管,插管前或拔管后还可行CO2监测。另外还可为再次插管的提供导管、用于喷射通气及供氧。这些导管能在大多数临床情况下提供与完全通气支持一致的分钟通气量。AEC所提供的气道维护选择是相当重要的,它的作用亦被ASA很好地认可。并且已经形成了将其用于困难气道拔管的一套规则。市场上有多种AECs可供选择。Cook的产品是以直径-深度作标记的,有多种型号,大多能满足临床需要。

Arndt Airway Exchange Catheter Set可用于纤支镜更换喉罩或气管导管。它有一个锥形的末端和多个侧口,还包装有一根硬性金属导引、纤支镜入口和Papi-Fit接口。

Aintree Airway Exchange Catheter也可用于纤支镜更换喉罩或气管导管。和Supkis AEC类似,它的中空管腔能使纤支镜直接通过,这样一来在应用过程中,气道是可视的(图6)。虽然,Cook AEC家族的产品都被设计可应用喷射通气,但由于其相对较短的长度(56cm)和大的管腔(4.7mm),Aintree Airway Exchange Catheter在和15mm的转接口连接行通气时显得更为容易。

Cook Airway Exchange Catheter EF是新近开发的。格外坚实,长100cm,用于辅助内径》4.0mm双腔管的更换。不象Supkis AEC时需要标配的AEC,使用EF更换双腔管时,只需一个AEC。

当使用AECs行喷射通气时,需掌握以下原则:

1、和标准喷射通气技术(喷射气流是通过AEC直接进入气管)一样,需要最大可能地保持气道通畅。

2、通过纤支镜确认使AEC位于隆突以上,或是其插入深度在成人不超过26cm。一旦遇到阻力需停止推进AEC。

3、开始行喷射通气时,通过环路内的调节器和限制吸气时间小于1秒以使压力达到25psi。

4、调节吸呼比至1:2或1:3以使气体排出充分。

5、最后,患者发音时不行喷射通气。

刚性喉镜

自从1878年格拉斯哥皇家医院著名的外科医生MacEan首次用自己的手指引导完成气管插管以来,出现了各式各样的喉镜。已经有数百种喉镜片被描述,本章节并不准备涉及他们的全部,而是会选择其中的一些予以讨论,并重点比较他们的区别。

设计

一个喉镜包括一个手柄、一个镜片和一个光源。镜片的主要部分是压舌板, 镜片上朝向口腔顶部的前向突起部分称为step或web,从web向侧方的突起称为缘(flange)。镜片末端有一突起,光源就在突起的旁边。  历史上有两种基本的普通的喉镜片值得关注,即便是现在它们依然保有其地位。

Miller喉镜片

1941年,Miller设计了一种喉镜片以减少牙齿损伤的风险和上抬会厌。这种喉镜的末端相对较长,较小,底部亦相对较窄,呈圆形。并在距末端5cm处开始有一特大的弧度。这种新颖的设计使得插管时所需的张口度更小,同时使得下颌更易向前移动。这样一来,当有着小圆形末端的镜片向上提压舌头及其远端置入会厌时,就形成了一个通道,能很好地暴露咽部。Miller喉镜片已经称为其他喉镜片比较时的标准。

Macintosh喉镜片

1934年,Macintosh设计了一种弯形喉镜片,意图插管时不提压会厌。放置Macintosh喉镜片直至远端到达会厌谷,然后向上牵引舌的基底部以利于暴露咽部。

自从以上两种主流喉镜片问世以来,先后提出了很多改良的建议,旨在应对可能存在的气道管理困难,

1)张口受限

有很多原因可引起张口受限,如创伤、先天性异常或是疾病所致。通过减小或去除step使喉镜片更好的适应牙齿,利于插管时喉镜的置入,虽然这是以牺牲当镜片位置合适时其在分离上下齿的作用。

目前已有许多用于张口受限患者的喉镜,如Soper,Parrott,Gould,Bowen-Jackson,Gabuya-Orkin,Bizzarri-Giuffrida,Onkst,Orr,Schapira,和Henderson喉镜片(一种Macintosh喉镜片的改良型,是一种双重角度的喉镜片)以及Dorges急诊喉镜片。

直喉镜的设计方面的改良仍在继续,大家又重新燃起了将其应用于常规气管插管的兴趣。Hederson喉镜片改良了末端和光源并增大了横截面积,目前已有两种型号(图7)。Hederson发现当采用舌旁或磨牙后入路时能通过操控软组织而或获得更好的视野。磨牙后入路通过嘴角到达声带,减少了到达声带的距离,使得在开口受限的患者获得更好的暴露。当遇到预料之外的困难插管时,舌旁直镜片喉镜可能比Macintosh更具优势。和其它的新技术一样,在应用于困难病例前,该项技术应先在日常插管中加以练习。双角喉镜片的设计旨在结合Miller和Macintosh喉镜的优点并去除它们的缺点。镜片有2个角度(20度和30度),这使得对于喉前位者无需通过喉镜的后方观看。为了减少牙齿损伤并为插管提供更多的空间,该镜片舍弃了垂直边缘。此外,它的更宽更平的末端更便于对巨大舌体或是松软会厌的操作。双角喉镜片是一种简单的镜片,但在推广应用之前还需进一步验证。

Dorges急诊喉镜片目前已被发展为一种通用喉镜片,它囊括了Miller和Macintosh喉镜片的特点。它只有一种型号,用于体重>10kg者。镜片上有10kg和20kg的标记。根据不同的患者,将镜片置入口咽部以达到合适的深度,操作简易。

末端适应性喉镜或是杠杆喉镜,入CLM喉镜、Flipper和Heine Flex Tip (图5),能提供更好的适应性和可控性,尤其在喉部显露困难者(张口度减小、头颈部活动受限)。具体应用时,通过操作者向后抬起喉镜以提升会厌可减少牙齿的损伤。以上这些均适用于日常插管之用。它们属于Macintosh喉镜的改良型,只不过增加了一个可由近端杠杆操控的可上提末端。将喉镜置入口中,其远端置入会厌谷。通过手压杠杆可以使末端向上抬起约70度,以达到提升会厌的目的。接着可按常规行气管插管。之后,松开杠杆并移出镜片。已有许多关于此种喉镜应用于困难气管的报道。Tuckey 等人最近连续评估了210例需气管插管者应用杠杆喉镜时视野暴露情况。他们发现:对于喉部评估达3级的患者,通过上抬的末端将显著改善喉部的显露,而对于1或2级者,将镜片置于正中位是最为有益的。

2) 前位喉

前位喉的患者往往不能显露声带,为了克服这一问题,设计了许多喉镜, Siker喉镜片是其中的一种。这种镜片是针对显著上切牙和或“天包地”以及前位喉者。该喉镜片在距离远端3英寸处有一个镜子。设计有棱镜的喉镜片有两种:Huffman就是将一个棱镜置于3号标准Macintosh喉镜。另者称为Belscope关节喉镜。它是一种直镜片的喉镜,镜片的中间曲度为45度,共有3种型号。带角度的镜片很少需要提压舌体或是将其前向移位以显露喉部,和Miller镜片一样,会厌需要向前提升。Belscope关节喉镜在构思上和Siker喉镜片类似Belscope关节喉镜可用于常规抑或困难插管。利用棱镜可以看到角落并间接起到使声门张开的作用。颈伸困难、大舌、短下颌不利于Macintosh喉镜片的定位,并会镜片自身也会阻挡视野。此时建议使用Belscope。目前存在的问题有:极少有其应用方面的广泛的临床评估,熟练应用前需大量的实践以及棱镜雾化等。

3)胸部空间受限

胸廓畸形、颈部屈曲异常、头颅牵引、肥胖、女性患者过大的乳房、环状软骨施压等都可引起胸部空间受限。而针对这一问题开发了许多喉镜。对有以上情况的患者实施气管插管时,一般可先将喉镜片侧向置入,然后再将其旋转90度角。另外,也可先将镜片和手柄分离,当置入镜片后再重新将它们接合。针对这一问题开发了许多喉镜。解决办法包括固定角度的改良镜片、多角度可调适配器、单一位置适配器、hinge block。这些镜片的问题在于:手柄和镜片之间的角度将导致不同于操作者所熟悉的插管方式,甚至有插管失败的可能。另外,还牺牲了《90度的机械优势,大多数情况下最简单的解决方法缩短喉镜的手柄。

4)小口腔

小口腔将大大减小了喉镜片和气管导管的操作空间。为了很好地将舌体向上提压,需要一个有足够的边缘和阶梯的镜片。Wisconsin,Flagg和Guedel喉镜就是较好的范例。Macintosh镜片和它的变种,通过伸展舌骨会厌韧带同样也可增大口腔的空间。

Bainton 咽喉镜是专门为了有咽部阻塞的患者设计的。它类似于标准的直镜片,但在远端部分增加了一根7cm的管子。管腔内有双重光源,能够避开分泌物和周围口咽组织的阻塞。镜片远端斜面为60度的口腔开口。镜片的末端通过提升会厌以暴露喉部。通过运用管状结构,这种喉镜能提供较大的咽部空间,允许在没有适配器的情况下通过喉镜片或在其周围置入内径《8.0的气管导管。当镜片从气管导管的近端移出时,右手要注意稳住气管导管。

5)颈椎移动不能/不稳定颈椎(见间接纤维喉镜)

喉镜片的重新设计时,再塑型的不仅包括镜片的,还有手柄和光源。Mecury Medical最近研发了2001 Fiberlight。这是一种光纤喉镜片,能和标准喉镜手柄接合。改良产品包括成人型和儿童型的Macintosh、Miller和Phillips喉镜。

最近还开发了一些整合了摄像的系统,诸如X-lite Video Set。这一装置包括了MAC喉镜片若干、一个整合有摄像和控件的手柄以及一个液晶显示器、氙气光源。广角的相机使该装置具有极好的可视性,并能对放置喉镜和插管的过程进行录像。没必要将头摆以极度位置。这一系统的临床调研正在进行中。

间接光纤喉镜

传统的直接喉镜置入需要一定的张口度,颈椎的屈曲以及寰枕关节的伸展以获得从口腔到声带的直线视野。在某些情况下,这样的体位是无法实现的甚至是禁忌的。同样,由于前齿和喉部间的曲度不可能变直,想通过置入直接喉镜以显露喉部也是不可能的。而新的光纤喉镜就是为解决上述问题而设计的。这些喉镜的适用范围同弹性纤支镜(如张口受限或颈部活动受限)。与弹性纤支镜相比,它们更具弧度,能更好地控制软组织和分泌物,更便携(除外新型的便携式纤支镜),而且不象后者那么昂贵。这类喉镜有很多共同点,如都有解剖塑型的镜片,光纤束以及光源。然而,他们也有很多重要的区别,将在下面予以讨论。

Bullard Laryngoscope

是一种间接光纤喉镜,它有刚性解剖塑型的带有光纤束的镜片,是仅有的一种备有可拆卸金属管芯的间接光纤喉镜。间接喉镜使用时无需对齐口腔、咽部和喉部3条轴线,这一点使得该装置适用于合并有颈椎疾病的患者。有成人和儿童(新生儿/婴儿和儿童)两种型号。(图10)Bullard Elite喉镜是最新的版本。目前还很少有关于评价该产品相对于传统喉镜或弹性光纤喉镜的优势的研究,但已有很多报道详细描述了Bullard用于困难插管的情况。光纤束位于镜片的后面,距离镜片末端约26mm,这使得能很好地显露喉部。在喉水平,视野范围55+/_5度。共有两个光源,一个是电池供电的手柄,另一个是连接强光源(氦气或氙气)的弹性光纤。后者能提供极佳的视野。目镜有一个可拆卸的屈光调节器,可用于矫正视野。另外,目镜还可连接摄影机。还有一个通过Luer锁合的3.7mm口径的管道,通过它可以在操作时行吸引、吹入氧气或给予局麻药,如果加上一个三通,则可同时实现以上的功能。另有一入口可置入非延展性的插管管芯,管芯的弧度与喉镜片的弧度是相吻合的。一些旧式的Bullard还包括插管钳,由于新管芯的出现,插管钳已被弃用。后来又开发出有中空的插管管芯。中空的管腔可允许通过4mm的弹性纤支镜或是其他用于引导插管器械。新管芯的接合方式同小的硬性管芯。薄的喉镜片使之能在张口度小(0.64cm)的患者置入。由于是与气管导管一同置入,因此气管导管的外径成为该装置置入时的最大限制因素。Bullard喉镜可用于清醒(充分表面麻醉后)抑或麻醉的患者。有6种插管方法,包括用带可延展管芯插管、用更换气管导管的装置、用末端可控气管导管、用Bullard插管钳和用两根插管管芯。最为常用的应属使用插管管芯。两根管芯事先均需润滑,然后准确地与Bullard接合。如果使用旧式的硬性管芯。先移除气管导管的接口,接着将管芯套入气管导管以使管芯的远端突出于气管导管的Murphy孔。如果使用的是新式的中空管芯,只要套入气管导管即可,而无需通过Murphy孔。

气管导管是否正确放置可通过标准的方法予以确认。某些时候,即使声门暴露良好,也可能遇到不能将气管导管置入气管的情况。最常见的是气管导管不能通过右侧杓状软骨。和这一类型中的其它装置一样,气管导管需从右侧拔出而不是正中位。有时可能需要向后移动喉镜片,然后向上垂直施力,或是将管芯对准声门开口的10点位置,以此来改善插管条件。还有一种做法:通过Bullard的钳通道将弹性导引置入气管,然后退出Bullard,并顺着导引将气管导管置入气管。熟练掌握此装置需勤加练习。与原先的三项机制相比,使用管芯者完成插管所需的时间更短,需要反复尝试的可能性也小。同样还发现,用该装置插管不受喉镜直视下气道评估级别高低的影响。当使用Bullard行气管插管时,会有一些颈部的活动(尽管可能是极轻微的),尚不知道这样的活动是否具有临床意义。

UpsherScope

UpsherScope也是一种根据解剖塑型的光纤喉镜,并且它是这类产品中最为简单的。目前仅有成人型,儿童型正在开发中。UpsherScope是由3片不锈钢构成,最大的一个叫做“导管导引”,其横截面大体呈C形。沿该装置的右侧是“释放槽(delivery slot)”,其长度同导管导引。C形槽的开口部分可使完成插管后气管导管脱离该装置。C形截面一直延续到距离镜片末端2cm处。和Bullard相同,UpsherScope也有两个光源,一个是电池供电的手柄,另一个是连接强光源的弹性光纤。目镜是变焦的。该装置没有其它的开口,因此吸引、给氧或是注入局麻药都需通过气管导管管腔。和该类型的其它镜子一样,分泌物会干扰视野,因此应及时给予干燥剂,并且在置入之前需充分吸引口咽部。当发生声带可视时的插管困难时,可有很多应对措施:使用末端可控气管导管可能使之通过声带。同样,通过气管导管置入探针也可起到引导作用。如果遇到困难气道,还可通过纤支镜将气管导管导入声门。这项技术在前位喉者尤为有效。最近有人对UpsherScope应用于有正常气道的200名患者的情况进行了评估。共有191人获得成功,平均插管时间为38秒。提升会厌、气管导管通过声门时、分泌物影响视野等都可出现困难。UpsherScope Ultra有了更多的改进:诸如更好的光源,更长的更低的边缘(可减少垂直上提喉镜的必要,并能向上导引气管导管,增加空间适应性)以及能兼容于多种光源的手柄。

Wuscope 系统

Wuscope 系统在构思上类似于Bullard 和UpsherScope。Wuscope 系统的光纤部分是由1个叫做Pentax的光纤鼻喉镜Achi LA-S1,因此不能用于电池手柄。这种特制的光纤镜类似于Pentax FNL-3L弹性光纤镜。镜片部分包括3个可拆卸的不锈钢组件,其中包括一个锥形管,从其上方可置入纤支镜,而其远端则连主于镜片的基底部。主镜片和双瓣部分呈拱形,它们各自形成大小两个通路,分别通过气管导管和纤支镜插入部。当3个部件正确接合后,就形成了插入气管导管的入口。镜片的管状面使得在有肿瘤、创伤、水肿以及炎症等可影响咽后部视野时仍能有足够的可视空间。沿着纤支镜置入通道的有给氧通道。手柄和镜片的轴线成110度角。通过各自的相互锁定机制,双瓣部件能很容易地接合或是脱离主镜片和手柄。刚开始时,操控刚性双瓣部件会有困难,不过这会很快克服。建议在组装整套装置之前先尝试组装刚性镜片部分直至熟练掌握各个部件及锁定机制。目前有两种成人型号:大成人型和成人型。一般的,成人型能满足大多数的插管需要(85%)。最好的估计型号的方法是将Wuscope方在患者侧面,应满足是镜片末端到达舌骨。当使用成人型时,记住同时将延长器(extender)接于手柄。一旦这套装置组装完成后,有以下几项原则需要掌握:1)一直手持金属手柄部分而不是延长器部分。2)不要接触关节调节杠杆(可通过在杠杆上粘贴胶布以起到提示作用)。当看到声带时,将事先通过气管导管置入的吸痰管拉成与会厌呈一条直线,然后通过它置入气管导管。完成气管插管后,将Wuscope拆卸并移出口腔。先移出的是双瓣部件,然后将手柄、主镜片、光纤镜一并移出,气管导管以在位。当用Wuscope行经鼻气管插管时,需要将双瓣部分卸下。在气管导管通过鼻孔置入鼻咽部后,将Wuscope置入口腔(如前所描述的)。气管导管能够嵌入远端主镜片的凹形底面,并在其导引下经过喉部进入气管。Wuscope的发明者在15个多月内对该装置在350余名行气管插管患者的应用情况进行了评估,其中有56人为 Mallampati分级3和4级,没有发现任何并发症。在所有病例都能很好的暴露喉部,平均插管时间为47秒(范围25-75秒),上气道的急性病理改变者可使平均气管插管时间延长至72秒。

以上所描述的光纤喉镜有很多共同之处:都要正中位插入,都有损伤气道的可能,都需谨慎使用。它们都有解剖塑型的镜片,故都无需插管时移动头部。另外,它们都能用于经鼻气管插管(Bullard时需要移除管芯)。气管导管经鼻孔由光纤喉镜导引在直视下最终定位。光纤喉镜的目镜都可连接摄像机用于教学。最后,它们都能用于麻醉或是清醒患者(事先行气道局麻)。麻醉者应熟悉这些装置的使用,在用于困难气道之前先应在常规插管中反复练习。与其它插管方法相比,使用光纤喉镜时最常见的错误(包括操作者的个人习惯)有:1、移动头颈部,这一点在使用光纤喉镜时是没有必要的,在某些临床情况下甚至是禁忌的;2、用力,这往往会改变患者的正常解剖结构;3、移动过快,定位不佳;4、过于接近声门开口,导致不能使气管导管和喉镜对齐。

声门上通气装置

Laryngeal Mask Airway是过去20年气道装置的唯一的最重要的发明。自其引入临床以来,已经在全世界范围成功应用于超过1亿患者,无一例死亡报道。尽管最初是作为对有自主呼吸的病例的气道管理,但现在在ASA的困难气道处理规范中至少有5处提及喉罩的应用,无论是作为气道(通气装置)或是作为气管插管的通道。它能用于面罩通气或气管插管困难或不能时,既可用于成人也可用于儿童。另外,喉罩还可作为拔管的“桥梁”(bridge),通过它还可施加压力支持或行正压通气。目前已有多种新的变种: LMA Classic(标准喉罩)诸如LMA Flexible(金属加强弹性喉罩)、LMA Unique(抛弃型喉罩)、LMA Fastrach(插管喉罩)和最新近的LMA Proseal(胃型喉罩)。Proseal增加了一个改良的后方套囊(改善咽部的封闭效果)和另一根管道(用于放置胃管和引流返流胃液)。据称,由于能提供更好的封闭效果同时又在返流时保护气道的优点,Proseal将取代Classic LMA的趋势。

Esophageal Tracheal Combitube

是一种抛弃型的双腔管,它结合了传统的气管导管和食道堵塞气道的特征。在近端有一个大的口咽球囊,远端有一个食道低压气囊,两者之间有8个通气孔。无论插入食道还是气管都能实现通气。虽然联合管能盲插,最好还是通过喉镜以期更好地定位。它能应用于身高》40英寸者,可用于择期或是急诊,院内或院外。和Proseal相似,联合管应该能返流时保护气道。它在不能直视声门的患者(如广泛气道出血、返流、气道入口受限和禁忌颈部运动者)是尤为有用的。目前有两种成人型号可用,儿童型正在开发中。

Laryngeal Tube

是一种新近开发的,多用途的,不含橡胶的单腔硅胶管,它同时有口咽和食道两个低压气囊,气囊之间有通气口,还有一个盲端(很像一根短的单腔联合管Combitube)。该产品在1999年在欧洲上市(图12)。在美国尚未获FDA批准。它的通气和氧合能力和喉罩及联合管类似。该产品的优势在于:操作简单、可能的返流保护以及能提供新生儿到成人的各种型号(0-5)。最近又有了双腔的Laryngeal Tube 被称为laryngeal tube suction(LTS),在呼吸腔之后增加了一个食管腔。该产品研究还需进一步深入。

Pharyngeal Airway Xpress

是一种无菌的,不含橡胶,单次使用的气道装置。设计时是准备用于常规麻醉过程。它是一根弯管,其远端是一塑型后的肋型末端,一个口咽气囊,以上两者中间是一个3.5cm大小的可以通气的“罩窗”(hooded window)(图11)。“罩窗”底部的一系列垂直通道允许气体通过,甚至当该装置和粘膜或会厌贴在一起时。“窗罩”(hood)的作用在于可以在插管出现会厌“下垂”时向前提升会厌。该装置是盲探置入的,无需其它任何工具的辅助,一旦放置正确可以有效地封闭。弹性肋形末端应最终置于下咽部,并在食道括约肌之上。高容低压气囊被放置在悬雍垂以下以达到在口咽部内实现气道封闭。该装置适合用于气道峰压《20cmH20时的自主和控制通气。PAX的一大优势在于通过该装置纤支镜检能很容易地实现。如果有必要插管,PAX最大可通过7.5mm的气管导管。PAX可被保留,只要将气囊放气就可。或者就像经典的喉罩一样,将PAX通过气管导管更换器械移除。仍需对该装置和其它声门上装置行前瞻性对比研究以决定风险利益比率。

Glottic Aperture Seal Airway

是一种抛弃型单腔气道,它能够十分有效地从咽部入口外面或是直接将入口封闭。该产品预期将在一年内投入市场。该装置是通过塑料置入镜片插入的。镜片的末端上提会厌以暴露声门,镜片的走向导引GO2气道进入。GO2气道本身是一根弯管,其远端为一根弹性塑料结构,周围包有柔软的可压缩的泡沫垫子。垫子以下是气囊,充气后能更好地起到封闭作用,

GO2气道远端一小突起和镜片的track接合。目前已经开发出两款成人型,儿童型的产品正在研制中。有必要将该产品和气管插管及喉罩行前瞻性的临床对比研究。

结论

困难气道的管理仍然是麻醉施与者的一个最严峻的挑战。大多数气道问题可通过相对简单的装置和技术得以解决,但这些装置和技术的应用取决于源自临床经验而做出的判断。至于插管技术,不断地实践能提升技艺并减少并发症。每种气道装置都有其特点,在某些情况下可能有其独特的优势,而在其他场合的应用可能受到限制。特殊的气道管理技术很大程度上受个体的疾病和解剖结构的影响,联合应用不同的装置和技术能成功地实现气道维护。

 

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发表于:2010-11-09 17:36

患者评价
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    游** 2014-03-23

    受益 先进,与时俱进

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    g***t 2012-09-25

    吕教授;能发困难气道特殊器械图片上来吗?方便学习。谢谢

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