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血压昼夜节律

发表者:唐光军 19113人已读

近十几年来,随着动态血压监测(Ambulatory Blood Pressure Monitoring, ABPM)在临床和科研工作中的广泛应用,人们对血压及其波动规律的认识提高到一个新的水平,有关血压昼夜节律(BPCV)及其临床意义简述如下:
1 ABPM 中血压昼夜节律的含义
大样本调查正常人及多数轻中度高血压病人,其ABPM 中血压波动表现出一定的可重复性的规律,即白昼血压水平较高,夜晚睡眠时血压水平较低,在清晨4:00-5:00 点开始上升,6:00-8:00 点(也有报道为8:00-9:00 点)左右出现高峰,然后逐渐平稳,16:00-18:00 点再次出现高峰(次高峰),然后缓慢下降,凌晨0:00-2:00 点(也有报道2:00-3:00 点)达低谷并维持到4:00-5:00 点,全天出现双峰一谷的长柄勺型曲线。血压的这种节律变化对适应机体活动,保护心血管结构和功能起着重要作用。目前,大部分学者把夜间血压下降百分率(PER)即白昼均值与夜间均值之差除以白昼均值作为判断ABPM 的血压昼夜节律状况的定量指标,一般以≥10%表示正常昼夜节律<10%提示昼夜节律减弱或消失。根据24 小时动态血压随时间变化趋势图,即以小时为单位,将一天分为24 个时间区间,连接各时间、区间的平均收缩压或平均舒张压的曲线图,分析呈“杓型”改变,即夜间血压下降。反之为“非杓型”改变。。最近有学者报道了第三种类型即深杓型) , 指夜间血压下降超过20 %。高血压患者据其血压昼夜波动规律分为4 种类型:①正常昼夜节律型;②昼夜节律减弱或消失型;③夜间血压升高型;④嗜铬细胞瘤型:常表现为发作性血压明显升高和直立性低血压[1]。山东省煤炭泰山疗养院心血管内科唐光军

2 血压昼夜节律的临床意义及产生的可能机理       有多数研究证实血压节律受脑力、体力活动的控制,受交感神经、迷走神经平衡的昼夜节律性变化的影响及人体内体液激素泌节律的调节。白天血压主要受力、脑力活动的变化控制,正常人白天主要以交感神经活性占优势,夜晚以副交感神经活性占优势,夜间交感神经活性下降,心输出量减少,全身肌肉松弛,外周血管阻力下降,因此夜间血压下降,这对适应机体活动和保护心、肝、肾等重要脏器具有重要意义。夜间睡眠时最大限度地排除了人体受外界因素的干扰及多种神经 -体液因素的影响。这时的血压最能反映病人最基础状态及高血压相关的病变程度。Abate的研究显示非勺状现象与副交感神经冲动减弱和交感神经冲动增强相关,非勺状者较勺状者更易发生靶器官损害。高血压患者夜间的血压下降减少可能在于原发性高血压患者交感神经系统活性的应激敏感性增高,且此敏感性随着靶器官的受累程度的加全重而进一步增高。这种血压不随生理活动的改变而改变的神经体液调控机制的紊乱导致外周血管阻力的增加,夜间血压下降减少,从而引起血压昼夜节律紊乱[2]。高血压病人对血压调节能力下降,全天24 小时血压水平较高,夜间不下降,使心、脑、肾等脏器更长时间处于压力负荷状态,致使靶器官受损,易出现并发症,因此血管昼夜节律紊乱提示靶器官受损,节律消失者受损严重。心血管事件发生更频繁[3]。夜间血压降低减弱或消失的高血压病人与较高的心血管意外发生率相关,收缩压昼夜节律及夜间收缩压水平为判断原发性高血压患者心脑血管事件的独立危险因素,即勺型曲线预后较好,非勺型预后较差。也有学者认为一旦靶器官受损,其副交感神经活性下降,自主神经功能失调,血压昼夜节律引起改变[4]。另外,随着年龄的增加及动脉硬化的发展,动脉可扩性减少,重要脏器、内分泌腺不足,血管压力感受器调节血压的敏感性下降,阻碍(尤其是睡眠中的)动脉血管的扩张,使夜间血压不下降甚至升高。

3 分析血压昼夜节律时应考虑的几个因素Witte[12]等研究发现,明-暗周期本身对鼠视上核的影响作用大于内源性神经激素作用。所以,白昼与黑夜的划分尤为重要,国内有学者李放[13]等研究表明,不同的时间间期划分对分析人的血压昼夜节律有重要意义,不同的时间划分得出不同的结论。他采用短时法[全称短固定睡眠间期法,即10:00-23:00 点为清醒期,01:-7:00 点为睡眠期(6 小时)],长时法[全称长固定睡眠间期法,即07:00-22:00 为清醒期,22:00-07:00 点为睡眠期(9 小时)],日记法(以实际入睡和清晨觉醒时间划分)三种方法划分研究分析100 例病人,得出采用短时法更能准确到反映人体的血压昼夜节律。脑电图记录是判断真正睡眠期的金标准,但因价格昂贵,影响睡眠等很难推广。May[14]在研究血压昼夜节律时把白天和黑夜按以下三种方法划分:根据患者个人睡觉和起床时间(参照患者病情日记)划分(方法IND);根据平均的睡觉和起床时间划分(方法MEAN);根据科学委员会推荐方法:白昼7:00-22:00,夜间22:00-7:00(方法722)。用IND 分析血压昼夜节律时非勺状发生率低。总之,分析血压节律时应尽可能的控制人为因素对血压节律的影响,根据每个人实际作息时间来计算白昼和黑夜,应掌握判断血压昼夜节律的正确标准。另外影响交感和副交感神经的活动如情绪激动、焦虑、失眠、运动、夜班工作者;患者的饮食习惯,特别是盐的摄入量,年龄性别、体重指数等,性别因素中注意绝经期后妇女,是否采用雌激素治疗等,这些因素都会对血压节律有不同程度的影响。只有统一了标准,考虑到影响血压昼夜节律的各种因素,控制人为因素造成的误差,才能得出符合客观规律的结论。

4 血压昼夜节律异常对靶器官的影响

大量研究表明,高血压患者血压的昼夜节律特征与其并发症的发生及预后有密切关系。一般认为,血压呈杓型分布是相对健康的类型,而血压呈非杓型分布或超杓型分布时患者发生脑卒中、肾功能障碍、与左心室肥厚的危险性显著增高[1 ,6 ] 。华琦等[7 ]应用24 小时动态血压监测和超声心动图比较338 例初诊高血压患者的动态血压节律及心脏结构、功能的特点。发现血压节律为非杓型组24 小时收缩压、24 小时舒张压、夜间收缩压、夜间舒张压明显高于杓型组,非杓型组较杓型组左心室心肌质量及左室心肌质量指数明显增加,舒张早期血流的峰值流速减慢,心房收缩期血流的峰值流速、流速积分及A/ E 比值加大。提示非杓型血压节律的高血压病患者较杓型血压节律者更易发生左心室肥厚及左室舒张功能减退。Hoshide 等[8 ]对一组血压正常的受试者进行了研究,结果同样发现非杓型血压者发生左心室肥厚和心脏重构的危险性显著增加。上述研究结论与国外多数学者的研究结果一致。Kario[9 ]最近对血压昼夜节律不同的老年人分别行头部核磁共振检查,发现血压节律呈非杓型及超杓型者发生无症状性脑血管病或中风的危险性比血压节律呈杓型者明显增加。王兆禹等[10 ]研究了血压昼夜节律性变化对高血压病患者心脏和大动脉重构的影响。该作者对64 例1~2 级高血压病患者进行24 小时动态血压监测,并以超声检测心脏结构指标及主动脉、股动脉、腘动脉管腔内径、内膜中层厚度等动脉结构指标及反映顺应性或扩张性的功能指标,并以36 例正常血压者作对照。结果发现血压昼夜节律异常的非杓型组高血压病患者与正常血压对照组相比,左房内径、左室壁厚度、左室肌质量明显增加,主动脉、股动脉及腘动脉内膜中层厚度及面积增大,内膜中层厚度/ 腔径比值及内膜中层面积/ 管腔面积比值显著增高;主动脉管腔内径及面积增大、脉搏波速度明显增快。而昼夜节律正常的杓型高血压组与正常血压对照组相比较,心脏和血管重构性变化指标差异多无统计学意义。提示轻中度高血压病时,血压昼夜节律异常可能对心脏和大动脉重构有不良影响。孟秋云等[11 ] 对高血压患者血压昼夜节律异常与肾损害的关系进行了研究。对62 例高血压患者进行24 小时动态血压监测,根据结果将62 例患者分成杓型组与非杓型组,并测定两组患者的血、尿β2微球蛋白(β2-MG) 、尿微量白蛋白(mAIB) 及血尿素氮(BUN) 、血肌酐(Cr) 。发现血压昼夜节律异常者血、尿β2-MG、尿mAIB、血BUN、Cr 均较正常昼夜节律者增加。提示血压昼夜节律呈非杓型者其肾损害较杓型者严重。相反,也有资料表明血压节律异常与高血压靶器官损害无关。这可能是因为学者们采用的非杓型血压的判定标准有所差异。部分研究中所定义的夜间血压下降幅度的界值、以及设定的夜间血压的采样时段可能有所不同。为了尽量减小不同睡眠习惯对研究结果的影响,也有学者建议在分析血压昼夜变化时,应按个人的睡眠和觉醒来划分白天和黑夜,即用“实际睡眠期血压”替代“夜间血压”[12 ] 。在关于动态血压监测与赖诺普利的研究( Study on Ambulatory Monitoring of Pressure and Lisinopril Administ ration) 中也表明,在未治疗的高血压患者及经过药物治疗获得稳定的降压效果的患者中,无论他们的血压曲线是杓型还是非杓型,他们的昼夜血压波动均达40 %左右。经过12 个月的降压治疗,左室肥厚的恢复情况在杓型和非杓型血压之间是没有区别的,它只与24小时平均血压、日间血压或夜间血压的治疗情况相关。所以,需要更具说服力的标准来研究血压昼夜节律对高血压患者的靶器官损害。

5 血压昼夜节律异常的治疗现状
血压昼夜节律的异常与高血压靶器官损害之间的关系尚有争议,而且仍然不十分清楚血压昼夜节律异常与靶器官损害之间的因果关系,但是二者之间肯定密切相关。一般认为恢复正常的血压昼夜节律是有益的。近年来国内外学者就常用降压药物对血压昼夜节律的影响进行了多项研究。张维忠等[14 ]最早观察了氨氯地平短期治疗对血压节律异常与左心室舒张功能的影响。28 例血压昼夜节律异常的高血压患者服氨氯地平5~10mg/ d 共6 周,治疗前和治疗第6 周时进
行动态血压监测和超声心动图检查。结果发现在25 例完成治疗随访的患者中,血压昼夜节律异常者15 例逆转, 10 例未逆转。逆转患者的左心室舒张功能明显改善。说明氨氯地平治疗后,约60 %原发性高血压患者异常的血压昼夜节律可得到逆转,进而改善其左心室舒张功能。然而,方宁远等[15 ] 却得出相反的结论,认为氨氯地平对血压昼夜节律无明显影响。最近, 邱原刚等[16 ]通过对79 例杓型和129 例非杓型的原发性高血压患者的药物治疗,发现长效钙离子拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂可能有益于保持正常血压昼夜节律。同时也有一些研究提示,不同类型的降压药物对血压昼夜节律的影响可能不尽相同,有的降压药物甚至可以使患者血压由杓型转变为非杓型[17 ] 。由此可见,逆转异常血压昼夜节律的意义及有效逆转异常血压昼夜节律的措施并未明了。血压昼夜节律受到年龄、性别、种族、季节、地理环境甚至饮食结构等多因素的影响[1 ] 。有多种因素参与了血压昼夜节律的调节,如交感神经和副交感神经,肾素- 血管紧张素,下丘脑- 垂体- 肾上腺轴等等。
在当今循证医学年代,应开展多中心、大规模、大样本的临床试验对血压的昼夜节律进行研究,即研究在同样降低血压的情况下,异常血压昼夜节律改善与未改善的患者间长期预后有无差异。总之,人体血压具有典型的昼夜节律特征,血压昼夜节律受多种因素的影响,血压昼夜节律可能具有独立于血压水平之外的临床意义。随着动态血压监测技术的普及和推广,对人体血压昼夜节律的研究将更加深入。高血压患者的药物治疗,除了注重降压药物的降压效果外,也应通过动态血压监测观察药物对血压节律的影响,控制夜间血压及清晨血压的快速上升可能对保护靶器官免受损伤具有重要临床意义。

参与文献:       1 李巧英,李志军,王少军.血压昼夜节律临床意义的探讨.2004 全国时间生物医学学术会议(海口市12 月3-8 日) 2 彭万忠 ,高志胜 ,郭艺芳. 人体血压昼夜节律的研究概况.《临床荟萃》 2005 年11 月5 日第20 卷第21 期

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发表于:2010-03-01 08:49

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