距离ESC2010年发布房颤管理指南、2012年对其中部分内容进行更新，已经又过去了几年。在这几年中，不断有房颤治疗方面的重要研究发表，有可能改变现有指南。终于，在今年ESC年会上，欧洲新的房颤管理指南就要发布了。在此，小编为大家总结现有指南的一些重点内容，同时回顾一些重要的循证证据和观点，大家一起预测新指南将会在哪些方面做出更新或改变。

1. 非瓣膜性房颤定义
目前欧美房颤指南均强调，其针对的是非瓣膜性房颤的管理。然而，就如2012年ESC房颤指南指出的，瓣膜性房颤与非瓣膜性房颤目前尚无满意或统一的定义。该指南将瓣膜性房颤定义为，风湿性心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄为主）与心脏瓣膜置换术后的房颤类型。2014年AHA/ACC/HRS房颤指南对非瓣膜性房颤定义为，在不合并风湿性二尖瓣病变、机械或生物瓣膜置换术，以及二尖瓣成形术的情况下而出现的房颤。
从以上指南我们不难看出，欧美指南在风湿性二尖瓣疾病及瓣膜置换术后的房颤定义上已达成共识，但对于非二尖瓣的风湿性瓣膜病与瓣膜成形术是否属于瓣膜性房颤的范畴，仍留有存疑。
时间到了2015年，在欧洲心律协会（EHRA）发布的非瓣膜性房颤患者使用新型口服抗凝药物（NOACs）实践指导中，其对非瓣膜性房颤给出了新的定义，即在不合并机械性人工心脏瓣膜或中重度二尖瓣狭窄（多为风湿性）的情况下，出现的房颤。从这里我们可以看出，EHRA实践指导中，瓣膜性房颤是指，合并机械性人工心脏瓣膜或中重度二尖瓣狭窄的房颤。这也意味着，合并其他瓣膜疾病的房颤，均属于非瓣膜性房颤范畴。
在今年即将公布的ESC新指南中，我们有理由相信它对非瓣膜性房颤将采用上述EHRA实践指导中的定义。
2. 房颤血栓栓塞和出血风险评估
口服抗凝药是目前预防房颤血栓栓塞并发症最有效的一种方法。2102年ESC指南指出，房颤抗凝治疗前应评估血栓栓塞和出血风险，权衡利弊。评估血栓栓塞风险，首选CHA2DS2-VASc评分；评估出血风险，推荐HAS-BLED评分。
尽管这几年出现了一些新的评分方法，如纳入肾功能不全指标，扩大年龄范围、增加年龄权重的ATRIA评分，以及纳入高敏肌钙蛋白、NT-proBNP指标的ABC评分，但这些评分方法往往较为复杂，需要另外的生化检查，可能限制了它们的临床使用。在新的房颤指南中，我们预测，ESC仍然会坚持使用CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分。
3. 新型口服抗凝药使用
鉴于RE-LY、ROCKET、ARISTOTLE等大型临床试验得出阳性结果，2102年ESC更新了指南中对NOACs的推荐。对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者，推荐使用维生素K拮抗剂（VKA，如华法林）、直接凝血酶原抑制剂（如达比加群），或口服Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班），以上均为I类推荐，A级证据。而且，在对NOACs的建议中指出，与调整剂量的VKA相比，大多数非瓣膜性房颤患者应优先考虑选用NOAC（IIa类推荐，A级证据）。
近几年，随着以上大型临床试验亚组分析、荟萃分析、注册研究（如GARFIELD-AF、GLORIA-AF），以及真实世界研究的结果不断发表，NOACs在有效性、临床预后改善、大出血、患者依从性方面，不劣于甚至优于传统药物华法林。随着临床证据不断积累，新指南对NOACs的使用和监测将给出更加详尽、具体的建议。特别是，近期，EHRA对NOACs用于非瓣膜性房颤患者的实践指导进行了修订与补充，详细阐述了NOACs在特定情况下的使用。相信EHRA对NOACs的建议将在ESC新指南中得到体现。
4. 左心耳封堵术地位
左心耳封堵术是近几年得到大家极大关注的一项新技术。2010年ESC指南对它以“旁观者”的角度提及，强调需要更多的循证医学证据。2102年ESC指南对它的定位是，对于卒中高风险、长期口服抗凝药禁忌的患者，可以考虑经皮左心耳封堵术（IIb类推荐，B级证据）。
随着PROTECT-AF试验3.8年随访、PREVAIL试验中期随访结果发表，左心耳封堵术在血栓栓塞预防方面显示出不劣于或优于华法林的效果。在新指南中，ESC对这一新技术将做出怎样的推荐，让我们拭目以待。
5. 导管消融术策略
导管消融能否成为房颤的一线治疗方法一直是临床医生关注的焦点。2012年，基于MANTRA-PAF试验2年随访、RAAFT II及其他一些试验的证据，ESC将2010版指南中对阵发性房颤导管消融的推荐由IIa类升级为I类。现在在阵发性房颤的节律控制中，导管消融越来越多地作为一线治疗方法。去年公布的MANTRA-PAF试验5年随访显示，导管消融组维持窦性心律的比例显著高于药物治疗组（86% vs. 71%，P=0.001），且房颤负荷显著降低（P=0.003）。这提示，导管消融作为一线治疗优于抗心律失常药物，其优势随时间的延长而增加。
不过，对于抗心律失常药物难以控制的症状性持续性房颤，目前对导管消融的推荐为IIa类（B级证据）。一般认为，对于持续性房颤患者，仅行环肺静脉隔离是不够的，绝大多数患者在肺静脉隔离之外需附加心房基质改良。
2015年发表的STAR-AF II研究对此提出了不同观点。单纯肺静脉隔离组、肺静脉隔离联合碎裂电位消融组、肺静脉隔离联合线性消融组随访18个的结果显示，三组窦性心律的维持率没有明显差异。另外，北京安贞医院房颤中心新近发表的一项研究比较了持续性房颤“2C3L”消融策略与Stepwise消融术式，25个月的随访结果表明，“2C3L”策略的手术时间及消融时间短，且复发心律失常主要是规律房速，再次消融相对简单，消融效率和安全性更高。
从近期发表的一些结果可以看出，目前对于持续性房颤的导管消融，尚未确定最佳策略。可以预见，关于持续性房颤消融策略的争论仍会继续，如何更为有效地干预心房基质仍是下一步探索的重点。在即将公布的新指南中，我们也期待它对这一部分的描述。
至于房颤管理方面的其他一些重要内容，如急性期心率和节律的控制、抗心律失常新药与老药的使用、上游防治以及特殊人群的处理，这些都将在新指南中一一阐述。