低危导管原位癌病人保乳术后的两难选择：放疗还是观察？

两组比较的随机临床研究常常有一个赢家和一个输家。然而结果有时候也可能是“双赢”。

这也许是关于低危导管原位癌病人保乳术后辅助放疗还是观察的第一个随机临床研究。来自美国纽约MSKCC的Beryl McCormick领衔的研究团队期望他们的研究能够为低危导管原位癌病人保乳术后的两大治疗选择提供依据，因为他们的研究结果既支持取消放疗的决定，也确认放疗能够显著降低乳房内复发率。该项研究结果于2015年1月发表在国际肿瘤学的权威杂志JCO上。

该项研究的主要终点是同侧乳房内复发。在入选的585例低危导管原位癌病人中，287例在保乳术后接受辅助放疗，298例未放疗，接受观察。中位随访时间7年，入选病人的中位年龄58岁。

放疗组在局部复发例数上明显少于观察组(2 vs 19)。保乳术后7年时，放疗组的局部复发率为0.9% (95% confidence interval [CI], 0.0%- 2.2%)，而观察组为6.7%(95% CI, 3.2%- 9.6%; hazard ratio, 0.11;P< .001)。

显然，观察组的局部复发率也是比较低的，然而放疗仍然能够显著降低局部复发率，Beryl McCormick和他的同事在文章中下了这样一个结论。

研究（代号RTOG 9804）中入选的所有病人都具有低危的特征。其定义为：乳房X线检查发现的低级别或中级别导管原位癌，病变大小直径2.5cm以内，并且切缘>3mm。这些入选标准将来有可能会成为定义低危导管原位癌病人的金标准。

放疗组的2例复发患者中，一例是浸润性癌，另一例是非浸润性癌。而观察组的19例复发患者中，8例为浸润性癌，另11例为非浸润性癌。放疗组和观察组复发病人中接受乳房切除的病人数均较少（4 vs 8）。

尽管辅助放疗降低了局部复发率，但是，放疗的毒性也是放疗组病人关切的重要问题之一。就晚期放射反应而言，放疗组有30%的病人发生1级反应，4.6%的病人发生2级反应，0.7%为3级反应。

那么在这样一个研究结果背景下，放疗医生和低危导管原位癌病人该如何做出放疗的决策呢？笔者建议以下四步法。

第一步：估计长期生存的概率。这是因为年轻，身体状况好的病人更有可能从辅助治疗中获益。

第二步：评估跟放疗相关的风险。有心脏疾病或其它危险因素者更倾向于放弃辅助放疗；有胶原血管病者以及肥胖病人也可能因皮肤损伤和软组织并发症放弃辅助放疗。

第三步：倾听患者的倾向。

第四步：探讨发生乳房内复发时的挽救手术措施。部分病人的乳腺可能适合再次保乳手术，而其他人可能需要乳房切除，这种差异会影响初始治疗时的决策。