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后交通动脉瘤引起动眼神经麻痹的临床因素分析

发表者:毛俊峰 5021人已读

[摘要]    目的  探讨后交通动脉瘤(PcoAA)是否发生动眼神经麻痹(OMNP)的临床因素。 方法  收集113例单侧PcoAA病例,分为OMNP组和非动眼神经麻痹(No-oculomotor nerve palsy,NOMNP)组。每个研究对象均记录以下因素:性别、年龄、瘤体位置、瘤体最大径、瘤顶指向、蛛网膜下腔出血和动眼神经麻痹。对比分析这些因素在OMNP组和NOMNP组之间的差异。结果  OMNP组共40例,瘤体最大径平均9.863mm,瘤顶指向后34例、下33例;NOMNP组共73例,瘤体最大径平均5.588mm,瘤顶指向后47例、下43例。OMNP组瘤体最大径明显大于NOMNP组,差异有统计学意义(t=7.858,P<0.001);OMNP组瘤顶指向后(x2=5.411,P<0.05)、下(x2=6.533,P<0.05)者均多于NOMNP组,差异有统计学意义。两组之间性别、年龄、瘤体位置和蛛网膜下腔出血发生率的比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。 结论  动脉瘤的大小、瘤顶指向是PcoAA患者发生OMNP的独立危险因素。中南大学湘雅医院眼科毛俊峰

[关键词后交通动脉瘤;动眼神经麻痹;危险因素

    中图分类号:R774.7;R651.1

 

Clinical analysis of Oculomotor Paralysis caused by Posterior Communicating Artery Aneurysm  MAO Junfeng, WEI Shihui, XU Xueliang, LIU Shuangzhen. Department of Ophthalmology, Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410008, Hunan Province, China

 

[Abstract]  OBJECTIVE  To explore clinical factors which have influenced whether patients with posterior communicating artery aneurysm (PcoAA) who presented oculomotor paralysis. METHODS  A total of 133 patients with lateral PcoAA were collected for the study. These patients were divided into the oculomotor paralysis group (OMNP) and the non-oculomotor paralysis group (NOMNP). These following factors were recorded for each study subject: gender, age, site and maximal diameter of aneurysm, pointedness of aneurysm, subarachnoid hemorrhage and oculomotor paralysis. Comparison of each factor was conducted between OMNP and NOMNP.   RESULTS  40 cases, which maximal diameter of aneurysm was 9.863 mm, had the clinical symptoms of oculomotor paralysis with 34 cases of backward-pointed aneurysm and 33 cases of downward-pointed aneurysm. 73 cases, which maximal diameter of aneurysm was 5.588 mm, had not the clinical symptoms of oculomotor paralysis with 47 cases of backward-pointed aneurysm and 43 cases of downward-pointed aneurysm. The maximal diameter of aneurysm in OMNP group was exceeded in NOMNP group (t=7.858, P<0.001), with statistical significance. The backward-pointed (x2=5.411, P<0.05) and downward-pointed (x2=6.533, P<0.05) aneurysm in OMNP group were more than in NOMNP group, with statistical significance. Statistically insignificant differences were found when comparing gender, age, site  of aneurysm and incidence of subarachnoid hemorrhage between two groups.  CONCLISION  The size and pointedness of aneurysm were the independent risk factors that influences whether patients with lateral PcoAA who presented oculomotor paralysis.

[Keywords]  posterior communicating artery aneurysm; oculomotor paralysis; risk factor

 

后交通动脉瘤(Posterior communicating artery aneurysms, PcoAA)是一种常见的颅内动脉瘤,在我国颅内动脉瘤中所占的比率居第一位,约占31.2%~53.6% [1,2]。由于后交通动脉与动眼神经的特殊毗邻关系,许多PcoAA患者有动眼神经麻痹(Oculomotor nerve palsy, OMNP),部分患者还以OMNP为首发症状,并首诊于眼科。为了研究引起OMNP的PcoAA的临床特征,我们收集了中国人民解放军总医院和中南大学湘雅医院眼科、神经外科、介入科自2005年6月至2009年9月诊治的资料比较齐全的单侧PcoAA患者113例,其中40例有OMNP,重点分析OMNP发生与PcoAA的关系,报道如下:

1       对象和方法

1.1 对象  113例患者均经全脑数字减影血管造影(Digital subtraction angiography, DSA)检查证实为单侧PcoAA(不包括颅内多发动脉瘤的病例),并行颅脑CT、MRI排除其它颅内病变,且既往无斜视、青光眼眼底病视神经病等眼病史。

1.2 方法  113例患者分为OMNP组和非动眼神经麻痹(No-oculomotor nerve palsy,NOMNP)组,其中发生OMNP者40例。每个研究对象均记录以下因素:性别、年龄、瘤体位置、瘤体最大径、瘤体指向、蛛网膜下腔出血和动眼神经麻痹。根据瘤体起始的后交通动脉,分为左侧和右侧;瘤体大小以DSA测得的最大径为准。蛛网膜下腔出血均由头颅CT或腰穿证实。

眼部检查包括视力、瞳孔、眼底、眼位和眼球运动,不能合作者未进行视力和眼球运动检查。视力包括裸眼视力和矫正视力,以矫正视力为准。瞳孔检查包括直径和对光反应。把动眼神经麻痹分为完全动眼神经麻痹和不完全动眼神经麻痹。完全OMNP的纳入标准包括:①上睑下垂,②瞳孔扩大、对光反应减弱或消失,③眼位偏斜、眼球运动障碍;不完全OMNP的患者具有上述表现的一项或多项[3]

1.3 统计学分析  OMNP组和NOMNP组之间,年龄、瘤体最大径的比较采用t检验;性别、瘤体位置、瘤体指向的比较及蛛网膜下腔出血发生率的比较均采用x2检验。检验水准为P<0.05。

2       结果

113例单侧PcoAA患者中,有OMNP 40例,发生率约为35.4%。完全OMNP24例,不完全OMNP16例。113例患者进行动脉瘤夹闭术65例(包括OMNP组29例和NOMNP组36例),其中15例患者术中见动眼神经与瘤体粘连,或受压变薄、变细,其术前均有OMNP的眼部表现。

OMNP组男7例、女33例;年龄最小34岁、最大77岁,平均53.208岁。NOMNP组男21例、女52例;年龄最小36岁、最大75岁,平均50.904岁。两组之间性别(x2=1.760,P>0.05,表1)、年龄(t=1.062,P>0.05,表2)进行比较,差异均无统计学意义。

OMNP组的PcoAA起始于左侧者22例、右侧18例;瘤体最大径最小6mm、最大15mm,平均9.863mm;伴发蛛网膜下腔出血27例。NOMNP组的PcoAA起始于左侧者35例、右侧38例;瘤体最大径最小2mm、最大20mm,平均5.588mm;伴发蛛网膜下腔出血54例。两组之间的瘤体位置(x2=0.514,P>0.05,表1)、蛛网膜下腔出血发生率(x2=0.533,P>0.05,表3)分别进行比较,差异均无统计学意义。NOMNP组瘤体最大径明显小于OMNP组,差异有统计学意义(t=7.858,P<0.001,表2)。

OMNP组瘤顶指向后下18例、外后下10例、外下5例、外后6例、外1例。NOMNP组瘤顶指向后下19例、外后下7例、外下12例、外后11例、外3例、前外1例、外上3例、内下5例、内后2例、后7例、后上1例、前上2例。按前、后、上、下、内、外6个方位将每个动脉瘤瘤顶的实际指向进行矢量分解,再按此6个方位统计例数。因动眼神经位于后交通动脉的外下侧,且后交通动脉瘤通常位于颈内动脉-后交通动脉交叉处,大多数向后、下、外3个方位生长,结合临床实际,本文仅统计分析后、下、外3个方位。OMNP组瘤顶指向后34例、下33例、外22例;NOMNP组瘤顶指向后47例、下43例、外37例。OMNP组瘤顶指向后(x2=5.411,P<0.05,表3)、下(x2=6.533,P<0.05,表3)者多于NOMNP组,差异均有统计学意义;两组之间瘤顶指向外者比较,差异无统计学意义(x2=0.193,P>0.05,表3)。

 

1  OMNP组与NOMNP组之间患者性别、瘤体位置的比较

 

 

OMNP

NOMNP

x2

P

性别

7

21

1.760

>0.05

 

33

52

 

 

瘤体位置

左侧

22

35

0.514

>0.05

 

右侧

18

38

 

 

 

2  OMNP组与NOMNP组之间患者年龄、瘤体最大径的比较( ±s)

 

n

年龄(岁)

瘤体最大径(mm

OMNP

40

53.208±11.273

9.863±3.052

NOMNP

73

50.904±10.580

5.588±2.145

t

 

1.062

7.858

P

 

>0.05

<0.001

 

3  OMNP组与NOMNP组之间瘤顶指向、蛛网膜下腔出血发生率的比较

 

OMNP

NOMNP

x2

P

瘤顶向后

34

47

5.411

<0.05

瘤顶向下

33

43

6.533

<0.05

瘤顶向外

22

37

0.193

>0.05

蛛网膜下腔出血

27

54

0.533

>0.05

 

3       讨论

本文把113例单侧PcoAA作为研究对象,根据是否出现OMNP分为OMNP组和NOMNP组,以性别、年龄、瘤体位置、瘤体最大径、瘤顶指向及蛛网膜下腔出血作为研究指标,对比分析了这些指标在两组之间的差异,发现OMNP组瘤体最大径大于NOMNP组,瘤顶指向下、后者也多于NOMNP组。由此可知, PcoAA是否出现OMNP与瘤体自身的大小、瘤顶指向有关,而与患者的年龄、性别及瘤体位置、是否发生蛛网膜下腔出血无明显关系。

后交通动脉位于蝶鞍附近的狭小区域内,从颈内动脉后壁发出后,与大脑后动脉的近端相连,全长仅有15mm左右,其上方为视束、下外侧是动眼神经,周围的硬脑膜分布大量的三叉神经末梢[4]。后交通动脉瘤通常起始于颈内动脉-后交通动脉交叉处,大多数向后、下、外三个方位生长[5],本研究发现瘤顶指向后、下时易发生OMNP,这与后交通动脉与动眼神经的位置关系有关。但在NOMNP组还有瘤顶指向后者47例、指向下者43例,他们并没有发生OMNP,说明决定PcoAA是否出现OMNP的因素是复杂的,不能但从一个方面解释,只能说瘤顶指向后、下的PcoAA易发生OMNP。另外,PcoAA患者是否出现OMNP还与瘤体大小有关,瘤体越大发生OMNP的几率就越高。不论是瘤体大小,还是瘤体指向,从解剖角度看是愈接近或直接压迫动眼神经的PcoAA易出现OMNP。本组资料中,动脉瘤夹闭术中发现15例患者的动眼神经与瘤体粘连,或被压迫变薄、变细,这些患者术前均有OMNP。因此,我们推测在PcoAA的发展过程中,多为瘤顶指向后、下者,随着瘤体的增大,瘤体对动眼神经产生波动性锤击、甚至直接压迫作用;同时由于瘤体的慢性刺激,激发慢性炎症反应,使瘤体与周围组织产生粘连,随瘤体的波动,对动眼神经产生牵拉,最终导致OMNP的发生。

颅内动脉瘤的潜在危险是破裂引起的颅内出血,主要表现为蛛网膜下腔出血。据统计,每年蛛网膜下腔出血的发生率为(10~15)/10万人[6,7],大约80%由于动脉瘤破裂所致[8]。许多文献报道,PcoAA患者OMNP麻痹的程度与动脉瘤出血的次数和出血量有关,可能机制是动脉瘤出血引起动眼神经推移、淤血致神经水肿及易形成瘤体周围的粘连等[9,10,11]。关于蛛网膜下腔出血是否是PcoAA患者发生OMNP的独立危险因素,本研究发现OMNP组与NOMNP组蛛网膜下腔出血的发生率的差异没有统计学意义。也就是说,蛛网膜下腔出血不是PcoAA患者发生OMNP的独立危险因素,但出血的存在会促进OMNP的发展。

总之,OMNP是PcoAA的常见临床症状,动脉瘤的大小、瘤顶指向是PcoAA患者发生OMNP的独立危险因素。瘤体越大,越易出现OMNP;指向后、下的PcoAA易发生OMNP。

参考文献:

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2.         赵继宗, 李京生, 王硕, 等. 颅内动脉瘤1041例显微手术治疗的临床研究. 中华医学杂志, 2003,83(1):6-8.

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10.    傅相平, 李安民, 张志文, 等. 动眼神经麻痹与后交通动脉瘤[J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2004,9(8):368-369.

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发表于:2010-08-04 22:15

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