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学术前沿

储慧民:持续性房颤合并脑梗塞WATCHMAN™左心耳封堵

发表者:储慧民 人已读

转载自《门诊》杂志:储慧民

POSTER: CASES OF LAAC VIA WATCHMAN™ EXHIBITED

关键字:WATCHMANLAAC2014-12-12 11:48宁波第一医院 心律失常诊疗中心 主任

患者,女性,76岁。于2月前无明显诱因出现反复头晕难以缓解,入当地医院,动态心电图示心房颤动,头颅MRI检查提示左侧枕叶内侧、右侧颞叶新近脑梗塞,予以抗凝、控制心室率等处理后症状未缓解,遂来我院就诊。

病史资料

患者,女性,76岁。于2月前无明显诱因出现反复头晕难以缓解,入当地医院,动态心电图示心房颤动,头颅MRI检查提示左侧枕叶内侧、右侧颞叶新近脑梗塞,予以抗凝、控制心室率等处理后症状未缓解,遂来我院就诊。神清,血压122/73 mm Hg,心电图提示房颤心律,TEE提示各心腔及左心耳内未见血栓形成。拟“持续性房颤合并脑梗死”收治入院。既往史:2型糖尿病病史10年;高血压病史10年。

体格检查:T:36.7℃,HR:70次/分,RR:18次/分,BP:122/73 mm Hg,意识清楚,自主体位,颈静脉无充盈,肝颈反流征(-),双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心界大小正常,心率80次/分,心律绝对不齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。

入院心电图:心房颤动,ST-T变化,QT间期略延长。

缺血及出血危险因素评分:CHA2DS2-VASc Score为7分,HASBLED Score为3分。

初步诊断:持续性房颤、脑梗塞、高血压糖尿病

诊疗过程

术中TEE测得左心耳最大开口直径为22 mm,最长深度为28 mm,考虑选用27 mm的WATCHMAN™左心耳封堵器。股静脉穿刺后,在TEE指导下房间隔穿刺,靠近卵圆窝中下偏后,通过猪尾巴导管调整导引鞘管的27 mm标记环对应左心耳开口,封堵器通过退鞘的方法,缓慢自膨式展开,置27 mm的WATCHMAN™左心耳封堵器于左心耳口部,无残余分流,释放封堵器。植入WATCHMAN™左心耳封堵器后,检查TEE,位置佳,压缩极好,释放封堵器后稳定。

术后给药:达比加群酯110 mg bid口服,倍他乐克缓释片23.75 mg qd口服,络活喜5 mg qd口服。

病例总结

本例患者术前与术中左心耳在TEE下测量均比较吻合,左心耳最大开口直径为22 mm,最长深度为28 mm,考虑选用27 mm的WATCHMAN左心耳封堵器,成功展开并且通过PASS原则检验,均符合标准,予以释放。

该左心耳呈菜花状、三叶状,将导引鞘管置入左心耳上叶,使其与左心耳长轴方向同轴,从而顺利展开封堵器。之后置入猪尾巴导管造影,术中保持输送系统稳定性很重要。

病例采访

《门诊》:此病例是持续性房颤合并脑梗塞的患者,CHA2DS2-VASc评分符合指南所规定的适应证,手术植入WATCHMAN封堵器成功封堵左心耳,您出于何种考虑对患者术后进行达比加群酯抗凝治疗?

储慧民教授:首先,该患者术前即在服用达比加群抗凝。患者发生脑卒中后,曾服用华法林抗凝,但有出血事件发生,且要进行INR监测。因此术前我们便对患者进行口服达比加群酯抗凝治疗,术后继续服用。根据PROTECT-AF研究的结果,左心耳封堵术后需口服抗凝药45天以保证其安全性,之后可以改用双联抗血小板治疗。目前,也有相关研究认为,左心耳封堵术后不必再口服抗凝药,但还缺乏大样本研究的循证证据。

《门诊》:左心耳封堵术虽是预防房颤卒中的新技术,但其发展速度非常快。多项临床研究证实了WATCHMAN左心耳封堵器的有效性和安全性。从临床实践角度,请根据您手术操作的体会谈谈该封堵器的操控性如何?

储慧民教授:对电生理医师而言,WATCHMAN左心耳封堵器操控性非常好,手术植入操作非常方便。目前,我们已成功操作5例左心耳封堵术,其中最后一例手术仅用约55 mGy的X线,照射时长仅5分钟,从房间隔穿刺到WATCHMAN植入后造影,仅26分钟。另外有1例操作过程中,我们尝试了回收并重新定位、放置,重新放置顺利完成。就封堵器可回收并重新放置这一优势而言,WATCHMAN控制性良好。

《门诊》:目前,房颤治疗及脑卒中预防有很多研究,如新型口服药临床安全性研究、左心耳封堵术的PREVAIL研究等,您认为目前房颤领域的研究对临床治疗策略的选择有何指导意义?您目前在进行哪方面的研究?进展如何?

储慧民教授:对于房颤患者,首先要根据患者危险分层决定治疗方案。CHA2DS2-VASc评分>2的患者必须进行抗凝治疗,可选择华法林或新型口服抗凝药等。对于有脑卒中病史、CHA2DS2-VASc评分较高、不能耐受华法林的患者,应进行左心耳封堵术治疗以预防脑卒中。

我们正在进行左心耳引发脑卒中机制的研究。患者脑卒中的发生与心耳形状相关,而我们的研究发现其与心耳收缩力也相关。我们通过比较各组受试者左心耳基质,研究左心耳收缩力与脑卒中相关性,研究目的是为更好的评估患者脑卒中风险,指导临床制定更佳合理优化的治疗方案。目前,研究已取得部分阶段性进展。我们发现,部分有脑卒中病史的患者心耳没有电压,临床上对此类患者行左心耳封堵术预防脑卒中至关重要。脑卒中的发生与心耳收缩力具体相关性及其对临床的指导还有待我们的后续研究。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2014-12-19