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医学科普

偏头痛?看这里!

发表者:梅波 481人已读



1582462303(1).png川北医学院附属医院心胸外科梅波川北医学院附属医院心脏大血管外科梅波

偏头痛 (Migraine) 是一种常见的慢性神经血管性疾病,以反复发作的一侧或双侧搏动性头痛为主要表现,可同时伴有恶心、呕吐等胃肠道反应,少数典型病例发作前伴视觉、感觉和运动障碍等临床表现。因偏头痛常伴神经、精神障碍等疾病,长期慢性折磨患者,严重影响着人们的日常生活。极少部分病人因忍受不了头疼,而患上抑郁症,甚至有自杀等严重不良事件发生。所以偏头痛一直是科学家们研究的热点和难点。

脑卒中




“脑卒中”俗称“中风”和“脑血管意外”是一种急性脑血管疾病,是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病,包括缺血性和出血性卒中。中风可出现偏瘫等神经症状,它是成年人残疾的首要原因,它具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。在病因学方面,世界公认:很多栓塞性脑中风是由于心脏疾病导致的,如:房颤、卵圆孔未闭、心脏瓣膜修复术后、心脏肿瘤、二尖瓣狭窄、心肌梗死、心室内血栓、心衰、感染性心内膜炎、动脉夹层等。在中风疾病分类中,不明原因栓塞性脑卒中是临床较为常见的一种中风。近年来研究发现:排除上述心脏疾病外,一个多年被忽视的心脏疾病(卵圆孔未闭)正式走向不明原因栓塞性脑卒中的舞台。因此,大家认识到:脑部问题其实病根在心脏, 卵圆孔未闭则有“脑的后门” 之称,甚至有人提出“洞在心,病在脑”的理论。



卵圆孔未闭

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卵圆孔未闭是一种常见的先天性心血管疾病卵圆孔是胎儿心脏生长过程中的必须组成部分, 是右侧的继发隔与左侧的卵圆窝瓣 (原发隔 )之间的开放通道。正常人出生后 5~7月,卵圆孔出现功能性关闭,大多数婴幼儿在2岁之前卵圆孔均发生功能性关闭,若大于3岁仍未关闭,则称为卵圆孔未闭。此类患者的左右心房因未闭的卵圆孔可出现心房水平的右向左分流,可能成为通向脑部的后门通道,从而使静脉系统的血栓和其他栓塞物如空气、脂肪等感染物质(反常栓塞)或某些化学物质及神经因子等未经过肺的滤过而直接随着血流进入脑部动脉循环引起脑卒中或偏头痛的发作。大量研究结果显示有约20%~30%的成年人发生卵圆孔未闭或不完全闭合。一般卵圆孔未闭无临床症状,就是您感觉不到任何不舒服,只有通过仪器检查(如:心脏超声、右心声学超声造影等便宜又方便的检查)发现卵圆孔未闭;若是临床发生反常栓塞,则可能导致偏头痛和不明原因脑卒中发生。有10%-40%的卵圆孔未闭患者可发生卒中。经过未闭的卵圆孔的微小栓子可引起偏头痛,体液因子(如5-HT)免受肺部的降解,到脑部后可引起偏头痛。偏头痛患者卵圆孔未闭的发生率则高达30%-40%,有先兆偏头痛患者则更高为48%-70%。所以卵圆孔未闭是一个被忽视的大问题。

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图a心脏超声可见一个骑跨在卵圆孔的处血栓

图b外科手术中所见

图c多发肺动脉栓塞

图d子宫肌瘤压迫髂静脉是静脉血栓形成原因

图e是手术取出的血栓





我们通俗地讲讲卵圆孔未闭









卵圆孔未闭导致脑部疾病的病理生理机制比较复杂,说得通俗一点就是心脏里面有一个异常的洞,普通人是没有此洞的,而当有卵圆孔未闭时,这个洞是可以打开的,打开后,体内的一些垃圾废物就通过此洞进入了大脑,从而引起了偏头痛和不明原因脑卒中。

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治疗方式

如果怀疑卵圆孔未闭是不明原因栓塞性脑卒中的病因时,就要进行积极地治疗。有关卵圆孔未闭合并不明原因栓塞性脑卒中治疗方法的选择的存在争论,临床上常用的有常规药物治疗、介入治疗甚至外科手术修补治疗。


外科手术治疗


鉴于外科手术修补术后围手术期并发症的风险高,包括严重心律失常、出血、心脏意外情况等,所以,外科手术修补在临床上并不被推荐。

药物治疗



目前国内尚药物治疗的相关指南或专家共识,尽管药物治疗可降低脑卒中的复 发风险,但仍有≤5%的人群在中风中1年内可发生相关疾病,包括死亡、卒中和短暂脑缺血发作。而到底应该选用抗血小板药物治疗或是抗凝治疗,目前仍在争论中,需要更多的研究。





药物治疗的几个著名的大规模实验:




WARSS研究纳入了2206例脑卒中患者,对比华法林抗凝和阿司匹林抗血小板治疗的效果,观察2年,两组的脑卒中复发率、死亡和出血风险没有差异,且接受药物治疗的两组患者每年脑卒中的复发率仍高达8%,这说明,在预防再次卒中方面,阿司匹林和华法林效果相当;并且,服用华法林抗凝的患者发生出血的风险大,监测及剂量调整过程复杂,患者依从性相对较差。2018年发布的 NAVIGATE不明原因栓塞性脑卒中研究纳入31个国家459个中心的7213例患者,比较利伐沙班(新型口服抗凝药)抗凝和阿司匹林抗血小板治疗的效果,由于利伐沙班过高的严重出血事件发生率,试验在平均随访11个月后提前终止。随后 2019年发布的 RESPECT不明原因栓塞性脑卒中研究纳入 42个国家564个中心的5390例不明原因栓塞性脑卒中患者,对比达比加群酯(新型口服抗凝药)抗凝和阿司匹林抗血小板治疗的效果,研究结果同样显示达比加群酯预防再次卒中的作用并不优于阿司匹林。






微创封堵术



随着医疗器械、材料学、设计工艺的进步,以及对疾病的认识的发展,微创手术(导管封堵术)得到了极大的发展。导管卵圆孔未闭封堵这一技术又被提升到了前沿技术。与单纯药物治疗相比,导管卵圆孔未闭封堵手术能降低脑卒中的发生或复发概率。结合近期的循证医学证据,大量学者推荐在选择特定患者的前提下,经导管卵圆孔未闭封堵对于预防脑卒中发生或复发的效果优于单纯的药物治疗,值得推荐。特别是对于年龄<60岁,伴有不明原因栓塞性脑卒中的卵圆孔未闭人群,卵圆孔未闭封堵是常规治疗方案,且封堵优于药物治疗。并且,在一些观察性研究显示:一部分卵圆孔未闭伴偏头痛患者经卵圆孔未闭封堵治疗后,偏头痛停止发作。








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微创封堵术治疗的几个著名的大规模实验:


2017年 9月,同一期 《N Engl J Med》上刊登了包括 CLOSE、REDUCE 和 RESPECT(这三个研究早期结论是封堵无优势,先后发表在2012-2013年的 N Engl J Med上。但由于试验设计、纳入标准不合理,封堵器原因等各种因素,3项研究研究结果为阴性)的远期随访结果的3个阳性随机对照试验 (RCT) 的结果,即导管封堵明确有效。经导管卵圆孔未闭封堵这一技术又被提升到了前沿,并且催生了卵圆孔未闭治疗的最新指南和提高了其循证医学证据。2018 年,《JACC》上发表了一项关于高危卵圆孔未闭 的 DEFENSE 研究:发现对于大型卵圆孔未闭、合并房间隔膨胀瘤或原发间隔活动度大的卵圆孔未闭,相比单纯药物治疗,卵圆孔未闭封堵术能降低脑卒中的发生或复发概率。同年,来自于BMJ 的专家临床指南意见指出,对于年龄<60岁,伴有不明原因栓塞性脑卒中的卵圆孔未闭人群,卵圆孔未闭封堵是常规治疗方案,且封堵优于药物治疗。


那些人需要微创介入封堵手术呢?


  1.  具有不明原因中风病史,且同时证实有卵圆孔未闭存在右向左分流的患者

  2.  有先兆偏头痛合并卵圆孔未闭患者

  3.  卵圆孔未闭伴随反复发生肺栓塞并深静脉血栓患者,

  4.  解剖学上的高危卵圆孔未闭(高危因素:房间隔瘤或原发间隔活动度大、PFO较大 (>4mm)、有静息右向左分流或大量右向左分流、长隧道型、下腔静脉瓣>10mm以及希阿里氏网等)

  5. 有卵圆孔未闭的潜水员

  6. 年龄≤55岁的中青年,RoPE评分≥7分



相对适应症人群有哪些?




不明原因脑卒中或者短暂脑缺血患者合并卵圆孔未闭,有下肢深静脉曲张/瓣膜功能不全;卵圆孔未闭伴有头颅外动脉栓塞;正在使用华法林治疗的育龄期妇女伴卵圆孔未闭,中大量右向左分流,有怀孕计划,既往发生过不明原因脑卒中的妇女。




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一提手术,我就害怕

患友一听要手术,立马说:不手术不手术,那手术多痛风险多高啊!其实不然,这种手术属于超微创手术,只需要局部麻醉,用导丝通过股静脉穿刺将特制的卵圆孔封堵器将漏洞封堵上,皮肤上就一个的针眼,又不是开大刀手术,你怕啥?这种超微创手术不仅能有效降低心源性脑卒中的发生几率,而且能治疗相关性偏头痛。该微创手术属于预防性封堵手术,手术风险很低,不用过分担心!

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参考文献

1. 何璐, 张玉顺: 卵圆孔未闭与不明原因脑卒中的最新诊治策略. 中国实用内科杂志 2019, 39(07):575-578.

2. 张玉顺, 蒋世良, 何璐: 经导管封堵卵圆孔未闭预防卒中——从争议到统一. 中国介入心脏病学杂志 2019, 27(06):301-302.

3. 彭超, 张亚男, 何俐: 不明原因栓塞性脑卒中的研究进展. 华西医学 2019, 34(10):1175-1178.

4. 张玉顺, 朱鲜阳, 孔祥清, 蒋世良: 卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识. 中国循环杂志 2017, 32(03):209-214.


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发表于:2020-07-03 10:45

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