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学术前沿

成人、青少年和 6 - 11 岁儿童哮喘的治疗-(3B

发表者:孟广松 575人已读

1 级治疗:按需急救药物吸入北京中医医院呼吸科孟广松

首选: 按需吸入短效 β2 受体激动剂(SABA)。

SABA 可快速缓解哮喘症状(A 级证据)。但是,目前尚无研究能证实单用 SABA 治疗哮喘的安全性,所以 SABA 只建议应用于那些偶尔白天出现短期(数小时)哮喘症状的患者(如:< 2 / 月),无夜醒且肺功能正常。

哮喘症状频繁出现或存在任何急性加重风险,如:FEV1 < 80% 预测值 / 最佳值,或者在过去 12 个月中有哮喘急性加重;都提示应接受常规哮喘控制治疗(B 级证据)。

其他选择:

对于有急性加重风险患者,在按需 SABA 的基础上,可考虑常规低剂量 ICSB 级证据)。

不建议:

对于成人患者,吸入抗胆碱能制剂(如:异丙托溴铵)、口服 SABA 和短效茶碱,缓解哮喘症状的作用于吸入 SABA 类似。但是相比吸入 SABA,这些药物起效慢(A 级证据)。口服 SABA 和茶碱副作用风险较高。

快速起效的 LABA,福莫特罗,其效力类似于 SABA,可作为成人和儿童的急救药物。但是不建议长期单独使用(不伴 ICS);因为单独使用 LABA 有哮喘急性加重风险(A 级证据)。

2 级治疗:低剂量控制药物 + 按需急救药物

首选:常规低剂量 ICS + 按需 SABA

低剂量 ICS 可减少哮喘症状,提高肺功能,改善生活治疗,减少急性加重、哮喘相关住院或死亡风险(A 级证据)。图 3 - 6 中罗列了不同 ICS 的对应低、中、高剂量。

其他选择

相比 ICS,白三烯受体拮抗剂(LTRA)有效性较低(A 级证据)。LTRA 可作为部分不愿意或不能接受 ICS 治疗、难以耐受 ICS 副作用、有过敏性鼻窦炎患者的起始哮喘控制治疗药物(B 级证据)。

对于既往未接受过控制治疗的成人或青少年患者,可将低剂量 ICS/LABA 联合治疗作为起始哮喘控制治疗。相比单用低剂量 ICS,联合治疗可减少哮喘症状,改善肺功能。但是联合治疗费用更高,相比 ICS,也不能进一步减少急性加重风险(A 级证据)。

对于单纯性季节性过敏性哮喘(如:桦树花粉过敏)、其他时间无哮喘症状的患者,当哮喘症状出现时,应即刻给予使用 ICS,连续使用 4 周直到花粉季节结束(D 级证据)。

不建议:

缓释茶碱哮喘治疗疗效较差(B 级证据),副作用很常见,剂量较大时可能危及生命。色酮类(尼多考米哪和色甘酸钠)相对安全,但是疗效差(A 级证据);且其吸入器需要每日清洗来避免堵塞。

3 级治疗:1 - 2 个控制药物 + 按需急救药物

首选:

成人 / 青少年:低剂量 ICS/LABA 作为维持治疗 + SABA 按需给药;或给予低剂量 ICS/ 福莫特罗(布地奈德或倍率米松)同时作为维持治疗药物和急救药物。

儿童 6 - 11 岁:中等剂量 ICS + SABA 按需给药。

在升阶梯治疗之前,需评估是否存在下列情况:吸入器使用错误、依从性差和环境暴露;同时需明确相关症状是否由哮喘引起。

3 级治疗的选择因年龄而有所不同。对于成人和青少年,有两个首选方案:低剂量 ICS/LABA 作为维持治疗 + SABA 按需给药或者低剂量 ICS/ 福莫特罗同时作为维持治疗和按需给药。

目前获批用于第 3 级治疗的联合 ICS/LABA 吸入器包括:丙酸氟替卡松 / 福莫特罗、丙酸氟替卡松 / 沙美特罗、丙酸倍率米松 / 福莫特罗、布地奈德 / 福莫特罗和糠酸莫米松 / 福莫特罗。低剂量倍率米松 / 福莫特罗或布地奈德 / 福莫特罗可以同时作为维持治疗和按需给药。

LABA 联合 ICS 可进一步改善哮喘症状及肺功能,减少急性加重风险(A 级证据)。对于高危患者,相比按需给药 SABA + 大剂量 ICS 或按需给药 SABA + 固定剂量 ICS/LABA(作为维持剂量),ICS/ 福莫特罗(作为维持治疗和按需给药治疗)ICS 使用剂量较小,哮喘控制水平类似,急性加重显著减少(A 级证据)。

对于儿童,首选方案将 ICS 增加至中等剂量。对儿童来说,相比 LABA 加量,将 ICS 调整至中等剂量效果类似或更好。

其他选择:

对于成人和青少年,也可将 ICS 增加至中等剂量。但是这样做的疗效并不优于增加 LABA 剂量(A 级证据)。其他选择包括:低剂量 ICS + LTRAA 级证据)或低剂量缓释茶碱(B 级证据),但是疗效较差。

4 级治疗:2 个或 2 个以上控制药物 + 按需急救药物

首选

成人 / 青少年:低剂量 ICS/ 福莫特罗同时作为维持治疗药物和急救药物;或中等剂量 ICS/LABA + 按需 SABA

6 - 11 岁儿童:需专家评估后制定治疗方案。

4 级治疗是在第 3 级治疗的基础上进行。在升阶梯治疗之前,需评估是否存在下列情况,如:吸入器使用错误、依从性差和环境暴露;同时需确诊相关症状是由于哮喘所引起(图 2 - 4)。

对于过去一年有哮喘急性加重 ≥ 1 次的成人和青少年患者,可给予低剂量 ICS/ 福莫特罗(同时作为维持治疗药物和急救药物)治疗。相比同等剂量 ICS/LABA(作为维持治疗药物)或使用更大剂量 ICS 治疗,这个方案能更有效减少哮喘急性加重(A 级证据)。

也可使用第 3 级治疗中低剂量布地奈德 / 福莫特罗或倍率米松 / 福莫特罗治疗方案,维持治疗药物剂量可按患者实际情况进行调整。

对于使用低剂量 ICS/LABA(维持治疗)+ 按需 SABA 方案患者,若哮喘症状控制不理想,可将治疗方案调整为中等剂量 ICS/LABAB 级证据),ICS/LABA 的药物选择类型等同于第 3 级治疗,或者也可以使用糠酸氟替卡松 / 维兰特罗(每日一次)。

对于 6 - 11 岁儿童,若使用中等剂量 ICS 时,哮喘症状控制不理想,建议将患儿转诊至专家处重新评估,制定治疗方案。

其他选择:

软雾吸入器给药的噻托溴铵可作为有哮喘急性加重病史患者的附加疗法(B 级证据)。这一疗法不建议使用在年龄 <18 岁的儿童中。

成人和青少年哮喘患者可使用大剂量 ICS/LABA 联合治疗,但是 ICS 剂量的增加不会进一步增加疗效(A 级证据),但是药物副作用风险则会增加。若中等剂量 ICS + LABA / 或第三个控制药物(如:LTRA 或缓释茶碱)使用后,哮喘控制不理想,可考虑试验性使用大剂量 ICS,使用时间 3 - 6 个月(B 级证据)。儿童哮喘患者不建议使用茶碱类药物。

中等或大剂量布地奈德,每日四次给药可提高疗效(B 级证据),但是这种给药方式降低了依从性。其他 ICS 可每日两次给药(D 级证据)。成人或青少年哮喘患者也可在中等或大剂量 ICS 的基础上联用其他药物,如:LTRAA 级证据)或低剂量缓释茶碱(B 级证据),但是相比联用 LABA 疗效较差。

5 级治疗:加强治疗和 / 或附加疗法

首选:专家就诊,重新评估,考虑附加疗法。

对于正确使用吸入器、依从性良好、已使用第 4 级治疗及其他可行的哮喘控制方案,但仍有持续哮喘症状或哮喘急性加重的患者,应考虑至有重症哮喘治疗经验的专家处就诊(D 级证据)。治疗方案可详见图 3 - 14 中的第 5 级治疗,具体包括:

噻托溴铵:可用于第 4 级治疗后仍有哮喘急性加重的患者,可通过软雾吸入器给药作为附加治疗。噻托溴铵的使用可改善肺功能,延缓急性加重发作时间(B 级证据)。但是不适用于年龄 < 18 岁儿童。

抗免疫球蛋白 E(抗 -IgE)治疗(奥马珠单抗):适用于使用第 4 级治疗后哮喘控制不理想的中重度过敏性哮喘患者(A 级证据)。

根据诱导痰分析结果指导治疗:对于使用大剂量 ICS ICS/LABA 治疗后,仍有持续哮喘症状和 / 或哮喘急性加重患者,可根据诱导痰分析结果(嗜酸性粒细胞增多 > 3%)调整治疗方案。对于重症哮喘,根据诱导痰分析结果调整治疗方案可减少哮喘急性加重和 ICS 使用剂量(A 级证据)。

支气管热成形术:可用于部分成人重症哮喘患者(B 级证据)。目前相关研究数据较少,且只限定于部分患者。长期疗效未知。

加用低剂量口服糖皮质激素(≤ 7.5 mg/ 天强的松或等效制剂):部分重症成人哮喘患者使用该方案有效(D 级证据),但是往往会伴随副作用的产生(B 级证据)。这种方案只适用于:正确掌握吸入器使用、依从性良好、已使用第 4 级治疗,但哮喘症状控制仍不理想和 / 或仍有哮喘急性加重的成年患者。使用前应除外其他致病因素。用药前应告知患者可能的副作用(D 级证据)。治疗时,应密切随访和评估糖皮质激素引起的骨质疏松症。对于治疗时间 ≥ 3 个月的患者,应详细告之预防骨质疏松症的方法和生活中的注意事项。

2. 疗效评估和调整治疗

1)哮喘控制治疗疗效评估的频率

应密切监测哮喘患者症状控制情况、危险因素、急性加重、治疗后反应,定期评估哮喘患者疗效。大部分哮喘控制药物,可在数天内起效。一般需 3 - 4 个月才能达到稳态。对于未经治疗的慢性重症哮喘患者,达到稳态时间可能更长。

医生应在每次访时评估哮喘控制、依从性和吸入器使用情况,而不仅仅在患者出现哮喘症状时。随访的频率取决于患者哮喘控制水平、治疗反应和患者哮喘自我管理情况。理想情况下,患者应于开始哮喘控制治疗 1 - 3 个月内接受随访,病情稳定后,随访间隔可延长至 3 - 12 个月。一旦出现哮喘急性加重,应在发病 1 周内就诊。

2)哮喘升级治疗

哮喘病情变化多样,需对治疗方案进行周期性调整

长期升级治疗(至少 2 - 3 个月):哮喘控制治疗后,部分患者的哮喘症状控制可能仍然不理想。若明确患者症状是由于哮喘所引起,除外吸入器错误使用、依从性差和危险因素(如:吸烟,图 3 - 8)后,应升级治疗(图 3 - 5)。任何升级治疗都应视为试验性治疗,需在 2 - 3 个月后评估疗效。若症状无改善,应将药物减量至原有治疗方案,同时考虑其他治疗方案。

短期升阶梯治疗(1 - 2 周):部分患者可能因各种原因需要短期(1 - 2 周)增加 ICS 维持剂量,如:病毒感染或季节性过敏原暴露。这种短期升级治疗应包含于书面哮喘实施计划中(图 4 - 2)或由医生提供。

每日调整:使用布地奈德 / 福莫特罗或倍率米松 / 福莫特罗治疗(同时作为维持和急救治疗)的哮喘患者,当停用维持药物时,需要根据自身哮喘症状,调整按需 ICS/ 福莫特罗的使用。

3)当哮喘控制良好时进行降阶梯治疗

一旦哮喘症状控制良好,且维持治疗达到 3 个月,肺功能达到平台期,可考虑行降阶梯治疗。

降阶梯治疗的目标是:

明确维持哮喘症状控制和急性加重减少的最低有效治疗剂量。

可鼓励患者继续维持常规哮喘控制治疗。当长期药物治疗时,患者往往因对费用及药物副作用的担心而间断治疗。在维持现有哮喘控制的基础上,逐渐减少药物剂量可打消患者的担心和焦虑。

降阶梯治疗方案因患者现有治疗方案、危险因素和喜好的不同而各不相同。目前几乎没有研究评估过最佳降阶梯时间、顺序和幅度。即使哮喘症状控制良好,降阶梯过快或过慢都会增加哮喘急性加重风险(B 级证据)。彻底停用 ICS 会导致哮喘急性加重风险显著增高(A 级证据)。

气道高反应性和痰嗜酸性粒细胞增多是降阶梯治疗过程中哮喘控制不良的预测因子,但是这两点无法在初级保健机构进行评估。任何哮喘降阶梯治疗都应为试验性治疗,应定期评估症状控制和急性加重频率。

在降阶梯治疗之前,应首先制定书面哮喘实施计划,其中应包括降阶梯治疗后哮喘症状加重时,何时因停止降阶梯治疗、恢复原有治疗方案。

3 - 7 介绍了不同哮喘控制治疗的降阶梯治疗方案,这是基于现有研究所得出的结论。有必要针对降阶梯治疗进行进一步研究。目前儿童降阶梯治疗研究数量有限。

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发表于:2016-01-21 13:24

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