良性前列腺增生症

良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia， BPH）简称良性前列腺增生或前列腺增生，是老年男性最常见的泌尿外科疾病之一。良性前列腺增生其实是病理诊断，主要表现为前列腺腺上皮或基质增生，并非细胞肥大，因此过去称之为前列腺肥大是不准确的。由于良性前列腺增生可导致良性前列腺增大（Benign Prostatic enlargement，BPE），良性前列腺增大导致的膀胱出口梗阻可引起一系列排尿症状。近年很多学者发现老年男性的所谓前列腺增生症状并非完全与前列腺增大所致的膀胱出口梗阻有关，老年人的逼尿肌功能改变也可产生类似的症状，这些逼尿肌功能的改变或为长期膀胱出口梗阻所致，或为逼尿肌老化而为，因此国际上倡导用下尿路症状（Lower urinary tract symptoms， LUTS）来描述老年男性的一系列排尿症状。因此，有良性前列腺增生并非一定有良性前列腺增大，而良性前列腺增大并非一定造成膀胱出口梗阻。通常所谓的良性前列腺增生症状多指因良性前列腺增生，出现良性前列腺增大，而造成膀胱出口梗阻所引起的一系列下尿路症状。

病因及发病机制

病因迄今仍不清楚，老龄和功能睾丸产生睾酮经5α－还原酶变为双氢睾酮（DHT）是发生增生的基础。在人类前列腺内雄激素为DHT占90%，从睾丸产生。肾上腺产生的雄激素仅占10%。雄激素不仅是前列腺内正常细胞增殖和分化必需的，同时也可抑制细胞死亡，有认为减少死亡可能更为重要。青春期以前切除睾丸的太监其前列腺终生处于不发育状态，即使到老龄，前列腺不发育，因为缺乏雄激素。先天性缺乏5α－还原酶的，其前列腺不发育，临床上也应用5α－还原酶治疗良性前列腺增生，使之缩小。

睾酮和双氢睾酮在前列腺内和同一受体结合，但双氢睾酮的亲和力要比睾酮强5倍，而且也更稳定。前列腺对雄激素受体的反应是终生的，即使到老年仍达高浓度，与之相反，阴茎发育是受雄激素受体控制，但在成年以后不受控制即停止生长。前列腺增生组织中核雄激素受体比正常组织高。

雌激素对良性前列腺增生发病的作用是通过狗的实验证明的，人类尚无明证。老年男性雌激素血浆水平其绝对值和与睾酮的比值都是升高的，而良性前列腺增生内雌激素也增加，体积大的前列腺病人外周血内雌二醇水平也较高。

程序细胞死亡（凋亡）调节对维持前列腺体积很重要，睾酮和双氢睾酮抑制细胞凋亡，而睾丸切除可以使腺腔上皮和腺管的远端部分细胞凋亡增加。细胞增殖和凋亡之间失去平衡是发生前列腺增生的原因。诸多的生长因子参与了增殖和凋亡过程。细胞增殖和BEGF，EGF，KGF，IGF相互，受双氢睾酮调节。TGEβ抑制上皮增殖。

基质和上皮学说，经过大量实验证明前列腺上皮和基质间相互作用，基质细胞可以通过旁分泌或自分泌机制调节上皮和其他基质的生长，多种生长因子参与作用。

干细胞学说，老年干细胞阻断其成熟过程，阻止其凋亡。

家属遗传基因，一级家属有良性前列腺增生手术的，其发生良性前列腺增生的机会比对照组高4.2倍；50%60岁以前手术的病人可能和遗传有关，而60岁以上手术病人与遗传相关的仅占9%。家属性良性前列腺增生的体积也大于散发的，分别为82.7ml和55.5ml。

病理

前列腺增生起始于围绕尿道精阜部位的腺体（移行区），占前列腺组织的5%，其余95%由外周区占3/4和中央区占1/4组成。外周区是前列腺癌的起始部位，在前列腺增生时外周区被压扁成为假包膜，中央区是射精管通过的部位.前列腺组织内非典型增生可能是癌前状态。

前列腺增生的腺体可能将外周的腺体压扁形成假包膜，与增生的腺体有明显的界限。增生的腺体可能向各个方向发展，有成为分叶状，使前列腺段尿道弯曲、伸长、尿道受压、精阜下移至接近外括约肌。早年将前列腺增生分为几种类型，迄今仍有参考价值：① 单独中叶增大30%，② 单独两侧叶增大14%，③ 两侧叶及中叶增加22%，④后联合增生，腺体增生使膀胱颈后唇形成宽的阻拦为14%，⑤ 两侧叶和后联合增生为17%。这些不同部位的前列腺增生引起不等的尿道梗阻程度，所以前列腺大小和梗阻程度并非密切相关。有时位于膀胱出口处不足10g的前列腺可以造成严重梗阻，排尿困难，而比它大数倍的两侧叶增生并未影响排尿。

前列腺增生的发生发展缓慢，排尿梗阻使膀胱逼尿肌增厚，黏膜表面出现成小梁，严重时形成假性憩室。输尿管间嵴肥大可以加重排尿困难。长期排尿困难使膀胱高度膨胀，内压升高，输尿管末端丧失其活瓣作用，发生膀胱输尿管反流，引起肾积水、肾功能不全，梗阻引起尿潴留容易发生感染和结石形成。

临床症状

前列腺增生的症状一般在50岁以后出现，症状轻重决定于梗阻的程度，刺激症状，逼尿肌功能状态，有无感染和结石等并发症，并不在于前列腺体积的大小。临床症状可时轻时重。

前列腺增生的症状基本可分为两大类：

1. 梗阻：排尿踌躇，尿线断续，终末滴尿，尿线细而无力，排尿时间延长，排尿不尽感，充盈性尿失禁等。
2. 刺激：尿频，尿急，夜尿增多，尿量少，急迫性尿失禁。

近年来随着尿动力学的发展，发现前列腺增生病人有50%～80%有不稳定膀胱。而常规检查认为为前列腺增生者，经尿动力学检查发现大约1/4病人并无膀胱出口梗阻，也就是说这些病人无论排尿困难或有刺激性症状，并非前列腺增生导致的膀胱出口梗阻所致，而与逼尿肌功能的变化有关。因此在了解患者症状的同时，还应注意了解有无可能导致逼尿肌功能障碍的相应疾病，如糖尿病和脑血管意外等，如需要进一步确定其产生症状的原因，需进行尿动力学检查。

在梗阻症状中，尿线变细、无力是由于增生的前列腺压迫尿道所致，在前列腺增生早期即可出现。排尿踌躇是逼尿肌开始收缩使膀胱内压超过尿道阻力所需的时间延长。尿线中断是因为逼尿肌不能保持其压力直到排尿结束。有时排尿终了还继续有尿滴沥。患者常有排尿不尽感，严重时出现尿潴留，膀胱不能排空，有残余尿，膀胱经常呈充盈状态，有效容量减小，排尿间隔时间缩短。增大的前列腺使膀胱逼尿肌对排尿的反应更频繁，如果前列腺体积很大，突入膀胱内，使膀胱容量缩小，尿频更明显。

尿频和夜尿次数增加属于排尿的刺激症状，也是前列腺增生早期出现的症状，每日排尿次数超过8次即可认为尿频。除上述由于梗阻排空不完全和增大的前列腺使膀胱容量缩小以外，前列腺充血和不稳定膀胱也可引起尿频。夜尿增多是睡眠中大脑皮层抑制减弱，尿道和尿道括约肌张力下降，增加了夜尿次数。刺激症状中的尿急和尿痛在前列腺增生时不常见，可能因为合并感染和/或尿石形成等引起。如果前列腺增生以刺激症状为主，前列腺增大不明显，则应想到排尿障碍可能存在其他原因。

尿潴留和充盈性尿失禁，以及肾功能损害是前列腺增生的后期症状。梗阻严重，出现膀胱残余尿，残余尿量愈大，逼尿肌逐渐失去收缩能力，并可出现尿失禁，膀胱过度充盈使尿液从尿道溢出，称之为充盈性尿失禁。充盈性尿失禁时由于膀胱内压升高，可以导致输尿管、肾脏积水，以致损害肾脏功能。

血尿在前列腺增生并不多见，可能因局部充血引起，如合并感染和尿石，则血尿伴膀胱刺激症状。

前列腺增生有时可有腹痛，尤其是下腹胀痛。肾功能不全时则食欲不振、恶心呕吐、苍白、嗜睡等。

长期排尿困难，腹压增加可出现腹股沟疝、脱肛和痔疮等。

诊断

应包括以下几个方面：

1. 病史：前列腺增生是老年人疾病，如果患者在50岁以前即有相似的症状，应想到其他疾病的可能性。泌尿生殖系统病史、手术史、损伤史、有无神经系统疾病、糖尿病史、某些药物可能影响排尿功能，尤其是精神病治疗药物。

2. 症状评估：目前对前列腺增生的症状数量化，较广泛应用国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，I-PSS）和生活质量指数（quality of life index， QOL）（见表1）。生活质量指数除排尿症状外还有主张包括性功能情况。症状评估不仅可能对症状轻重作出评估，也可能用来评判治疗方法的疗效。

表1．国际前列腺症状评分（I-PSS）

病人姓名_________主治医师_________医院_________填表日期_________

3.影像学检查：超声、X线检查、CT、核磁共振等。

超声检查是前列腺增生必需进行的，同时可以检查肾、输尿管、膀胱、前列腺。应用腹壁或经直肠超声检查前列腺的大小和形态，是否突入膀胱、嵴部结构是否紊乱、有无低回声结节，还可以确定残余尿量。既经济又无创。检查所见对选择治疗方法有重要的参考价值。

泌尿系X线平片、造影、CT、MRI仅适用于有血尿、尿石症病史、有感染史、肾功能不全等酌情选用，不作为常规检查。

4. 化验检查：血尿常规和血清电解质、肝、肾功能。如有血尿、蛋白尿和脓尿等，则需尿细菌学培养、影像学监察是否存在感染、尿石、肿瘤等病变。

5.尿流率测定：前列腺增生有排尿困难，尿流率是客观检查排尿功能的良好方法。尿流率检查时排出尿量应超过150ml，在清静环境中测定，由于尿流率结果个人差异很大，必要时应做两次以上复查。如最大尿流率Qmax<15ml/s，平均尿流率Qave<8ml/s，提示存在排尿困难。由于尿流率是由膀胱逼尿肌的收缩功能和尿道阻力相互作用决定的，尿流率的变化不但与下尿路阻力有关，也可能是受逼尿肌功能改变的影响。因此尿流率的减低并不能确定为下尿路梗阻或逼尿肌收缩力受损。如可疑者或病史提示可能存在影响逼尿肌功能的疾病，如糖尿病或神经系统疾病，在针对前列腺的有创治疗之前应行尿动力学检查以确定产生患者排尿障碍的确切原因。

6. 膀胱残余尿量：对治疗方法的选择和疗效的评估很重要，最好通过无创的经腹超声测定，同时还可以观察膀胱的形态，有无膀胱结石、憩室和中叶增生等。导尿测定残余尿结果最可靠，但属有创检察，且可能带入感染，宜慎重考虑。过去残余尿>60ml被认为是手术适应症，现一般把残余尿超过150ml作为严重排尿障碍的指标之一。残余尿测定时还应注意排尿的环境，以及膀胱尿量是否适当。如即使是正常健康人膀胱储尿超过500ml以上时也会导致残余尿量的存在。应该强调的是残余尿量也可能为逼尿肌收缩力下降所致。如病史或体检提示可能存在影响逼尿肌功能的相关疾病，应进行尿动力学检查加以鉴别。

7.血清前列腺特异抗原（prostatic specific antigen， PSA）是目前鉴别前列腺增生和前列腺癌的重要指标。

前列腺增生和前列腺癌不是一个疾病的两个阶段，而是两个不同的疾病，可以同时存在。前列腺随年龄增大，体积增大PSA也随之升高。PSA从前列腺上皮产生，很少进入血循环，只有在其结构紊乱时，PSA从腺泡进入基质，经淋巴管和毛细血管进入血循环。PSA是前列腺特异抗原不是前列腺癌特异抗原，为了区别这两种疾病，PSA有3个指标：① PSA密度（PSA density，PSAD），如果 PSAD>0.12ng/ml/ml，有癌的可能；② PSA速度（PSA velocity，PSAV）：每年PSAV>0.75ng/ml，常是前列腺癌；③ PSA年龄特异值：PSA值和前列腺体积大小相关，而前列腺体积随年龄增大，各年龄组PSA正常值是：40～49岁2.5ng/ml、～59岁3.5ng/ml、60～69岁4.5ng/ml、70～79岁6.5ng/ml。一般统计60岁以下应用上述正常值可以发现早期前列腺癌，但60岁以上的上述正常值可能使前列腺癌漏诊。

8. 体格检查：如患者虚弱、苍白、嗜睡、血压高、脉搏快、呼吸深应想到尿毒症的可能性。腹部检查可能发现增大的肾脏伴脊肋角压痛，说明已继发肾积水。耻骨上应检查有无充胀的膀胱，尿潴留的膀胱表面光滑、较软、无结节状。病史较长的病人必须注意是否有合并癌、痔疮、包皮口狭窄、尿道是否正常。

直肠指诊：首先了解肛管括约肌张力，肛管松弛应想到神经原性膀胱。前列腺增大，中间沟消失，表面光滑，组织学所见的增生结节因外覆外周带形成的假包膜，指诊一般无结节状改变。前列腺两侧增大可以不对称，如果增大部分突入膀胱，直肠指诊可能达不到前列腺上缘。前列腺质地可以比较软，也可以比较硬，确定于腺体成分和纤维平滑肌所占的比例。如果前列腺增大不规则，有结节甚至坚硬如石，则应想到前列腺癌的可能性。

体检时应监察球海绵体肌反射、下肢运动和知觉是否正常，发现可能存在的神经病变。

9. 内腔镜检查：膀胱镜检查仅适用于膀胱内有憩室、结石、肿瘤等病变时。

10. 尿动力学检查：尿动力学检查是通过测定储尿期和排尿期膀胱压力的变化了解膀胱储尿功能和排尿功能，而通过分析排尿期逼尿肌压力和尿流率的相关性了解膀胱出口阻力（即压力－流率测定分析），以确定是否存在下尿路梗阻，是诊断有无膀胱出口梗阻的最准确方法。前列腺增生患者尿动力学检查的指征：①病史提示可能存在影响逼尿肌功能的神经系统疾病或糖尿病，②存在明显的症状体征不相符，③常规保守治疗未达到预期结果而需要了解其确切病因，④ 对可疑前列腺增生引起的膀胱出口梗阻准备采取外科手术等非可逆性治疗前。尽管目前通过压力－流率分析才能确定膀胱出口是否存在梗阻，但对采用以药物治疗为主的患者并非一定需要尿动力学检查。

治疗：

对BPH 药物治疗方面显示出一种联合用药的趋势。

关于BPH的外科治疗，比较目前在应用的几种手术方式的优缺点。Alberston研究了美国目前的BPH手术现状，结果认为TURP依然是治疗BPH最主要的手术手段，开放手术已经很少应用。

是否应该根据尿流动力学检查结果决定BPH手术，这一直是临床争论较多的问题。在专家讨论会上Bushman认为，随年龄增加，老年男性的膀胱也出现机能减退。表现为收缩力下降，顺应性减退，逼尿肌不稳定和尿流出道阻力增加。他认为手术的成功并不完全依赖于严格的尿流动力学标准界定的梗阻。与心脏疾病状况相似，对于大部分有LUTS和尿流率下降的BPH患者，前列腺摘除术可以改善患者膀胱功能，缓解患者症状。当然目前尚无预测标准，需要外科医生根据临床结果判断患者是否需要手术。如果患者有尿流动力学膀胱功能改变，是否接受手术治疗主要取决于他是否存在前列腺增大引起的流出道梗阻，如显著增大的前列腺。

等离子电切是在生理盐水中进行前列腺切除术，有其优势。Henry Ho比较了TURIS（TUR in saline, 生理盐水中的经尿道前列腺切除术）和TURP。结果显示TURP患者术后血钠水平较TURIS有显著降低。电切综合症在TURP组中是3.8%，而在TURIS组中没有发生。但尿道狭窄发生率在TURIS是6.2%，而TURP只有1.9%。总结认为TURIS与TURP比较是一种有效，并发症较少的前列腺切除术。

腹腔镜技术不单应用在前列腺癌根治术，也在BPH治疗中得到应用。Rozet比较了腹腔镜与开放前列腺摘除术。在术中失血量，输血率，并发症和术后冲洗时间方面两者取得的结果相似。腹腔镜手术时间虽较开放手术时间长（113min vs 64min），但留置尿管时间短（4.9天 vs 6.8天）。而且腹腔镜手术术后吗啡用量少，住院时间较短。结论认为了腹腔镜前列腺摘除术是一种临床效果良好的微创治疗方法。

目前有各种激光应用在BPH的治疗中，如绿激光前列腺气化术（PVP）和钬激光前列腺剜除术（HoLEP）。Bouchier-Hayes报道了一项随机研究比较PVP和TURP，结果显示两种技术在改善尿流率和患者症状方面取得相似结果，但留置尿管和住院时间方面PVP组明显缩短。另外PVP组的手术相关并发症较少。Elzayat报道603例HoLEP经验。其中最大术前前列腺为351g，最重剜除组织重量为340g。但有1.8%的患者需要术中输血。总体认为HoLEP是一种安全有效的，可以治疗任何体积增生前列腺的方法。