强迫症的心理治疗

发表者：何鸣人已读

强迫症是一种不断被认识的精神疾病，其核心特征是持续的强迫思维和反复的强迫行为，伴有明显焦虑情绪。DSM-5中首次将以“持续性、侵入性、不必要的强迫思维、关注和反复的强迫行为”为临床特征的疾病列为一种独立分类的强迫及相关障碍，反映了近年来学术界对强迫症疾病特征和临床病理症的理解及认识。强迫症的临床症状是复杂多样的，其病理心理机制与多种因素有关，没有哪一种心理学理论能够解释强迫症的所有症状，各种心理治疗都是在其各自理论对强迫症症状的理解基础上而提出，对不同的强迫症症状应选择适合的心理治疗方法才会使心理治疗达到治疗的作用。

1.CBT：CBT 包含了ERP、认知治疗及行为治疗，其中以ERP为主要技术的CBT长久以来被视为一线的心理治疗方法。

治疗方法的选择：在实际操作过程中，ERP和认知治疗常在内容上重叠。最常用的认知技术包括：认知重建、自我指导训练、理性情绪疗法或Beck的认知治疗。自20世纪80年代以来，研究者在焦虑障碍的认知治疗中融入了更多行为治疗的成分，虽然不包含系统暴露，但认知治疗中涵盖了完整的行为试验，为患者创造了对歪曲认知进行真实性检验的机会，逐步达到帮助患者学会重新评价原有信念、重建认知、改善行为及情绪的目的。

1项荟萃分析结果显示，ERP和认知治疗都能有效减轻患者的强迫症状，两者的治疗效果不存在明显差异，且合并使用并不能增加疗效。有随机对照研究显示，融入认知治疗的ERP虽然不增加疗效，但可有效减少患者脱落，增加依从性。CBT的治疗次数及时长因人而异。一般认为CBT的频率为每周至少1次，每次90～120 min，共13～20次。如果治疗有效，维持治疗3～6个月，较严重患者可能需要更长时间和(或)更多次数。

推荐意见：我们推荐ERP及包含行为试验成分的认知治疗为强迫症心理治疗的首选心理治疗方法（1/A）。

治疗形式：（1）根据暴露内容可以分为真实暴露和想象暴露。临床操作中想象暴露适用于描述停止强迫行为可能带来的灾难性后果。1项基于1980—2006年的19项临床研究的荟萃分析显示，真实暴露结合想象暴露优于单一的真实暴露。

有研究显示在真实暴露基础上纳入想象暴露可降低复发率，维持远期疗效。

（2）根据参与者可分为个体治疗、团体治疗、家庭治疗及伴侣协助治疗。荟萃分析显示，团体CBT治疗及个体CBT治疗均能有效缓解强迫症状，且两者疗效相近，而与个体治疗相比，团体治疗节省了更多的临床资源。

此外，强迫症患者常与家人存在异常的互动模式。1项系统综述中研究者对PubMed和Psychinfo上的文献进行检索，结果显示家庭成员对强迫症患者的反应对于其疾病产生了重要影响，尤其是对CBT产生重要影响。强迫症患者的伴侣或父母对其强迫症状的容纳程度，包括提供保证、为之代劳、按患者要求完成相应的仪式动作等，与患者的强迫症状严重程度呈负相关。

与放松训练或常规治疗相比，近年来提出针对儿童的以家庭为单位的CBT可有效改善儿童强迫症状内容，包括心理教育、行为管理技能训练（用于父母）及强迫症和ERP 疗法具体化（用于儿童）等。在成人治疗中，纳入对伴侣或其他家庭成员的容忍行为干预在有效提升治疗效果的同时，也可改善家庭成员间的关系。1项荟萃分析纳入了2012年5月之前的29篇包含强迫症家庭治疗成分的研究，共涉及1 366例强迫症患者，结果显示家庭治疗能够显著改善患者强迫症状（d=1.68），同时能够显著改善整体功能（d=0.98）。

（3）根据治疗媒介可分为通过电脑网络或电话等通讯工具的治疗及传统的面谈式治疗。为提高CBT的时间利用度和可获得性，近十年来推出了包括通过电脑网络或电话进行的治疗。治疗师可通过网络为患者提供治疗反馈及支持，而不需全程面对面地陪同患者完成治疗。与传统CBT相比，基于现代通讯工具的CBT提高了治疗师的时间利用率，同时也为患者解决了因路途遥远、治疗师有限等无法获得及时治疗的客观原因。目前研究提示，借助电脑网络自助行为训练及借助网络的远程CBT训练均能有效改善强迫症状，但与电脑自助训练相比，在治疗师的指导下的治疗有效率更高。以往荟萃分析也提示治疗师指导的暴露优于治疗师协助的患者自我暴露。

推荐意见：（1）在治疗师不足或治疗需求大的地区，更推荐团体CBT（1/A）。（2）推荐将患者的生活伴侣共同纳入治疗，对其进行行为干预以减少容纳行为（1/A）。（3）推荐以治疗师指导的面谈式CBT治疗作为首选，对于难以获得面谈式治疗机会的患者，可选择电脑自助CBT或网络CBT（1/A）。

此外，近年来国外研究显示，D-环丝氨酸（D-cycloserine）可有效增加ERP治疗早期阶段的疗效，从而可能节约治疗成本，降低患者治疗退出率，然而该药品在我国尚未批准用于CBT的增效。

第3代CBT：与传统CBT不同，近十年来一批新的心理治疗方法中强调，以接纳的态度面对来自内心或外界的负性体验，而不是试图竭力改变它们，因此被学者称为第3代CBT。其治疗目标是改善生活质量，而非专注于消除症状本身。包括接纳与承诺疗法（acceptance and commitment therapy，ACT）及正念认知治疗（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT），其对于强迫症的治疗仍处于尝试阶段。ACT目前用于治疗强迫症仍处于尝试阶段，因其治疗过程中不包含暴露成分可能更易被患者接受，依从性更高，存在一定治疗前景。基于79例患者的随机单盲研究提示，ACT较放松疗法能更有效地改善患者强迫症状。1项纳入12例患者的小样本初步研究提示，MBCT可使患者在治疗强迫症及相关问题中获益。目前现存研究的证据级别较低，尚缺乏与等待组的随机双盲研究及与ERP的对照研究以明确第3代CBT的治疗地位。

推荐意见：ACT及MBCT可应用于希望接受心理治疗但无法耐受ERP的患者，不推荐作为强迫症心理治疗的首选（3/C）。

2. 其他认知行为疗法：（1）压力管理训练（stress management training，SMT）：1项基于73例患者的随机对照非盲研究提示，SMT及认知治疗均可有效改善强迫症状，在治疗结束时接受认知治疗的患者其强迫症状的改善优于接受SMT治疗的患者，但认知治疗与SMT间的差异在治疗后的随访中消失。其他有关SMT的研究多作为SSRIs的增效治疗方法，与ERP作为SSRIs的增效治疗方案进行随机对照研究，结果均显示ERP增效治疗强迫症优于SMT。

推荐意见：不推荐SMT作为心理治疗或药物增效治疗的首选（1/A）。

（2）动机性访谈(motivational interview，MI)：临床上强迫症患者常对CBT持矛盾态度，一方面患者往往十分愿意参加治疗摆脱现状，而另一方面患者也会为了避免治疗过程中引发的焦虑而拒绝完全配合治疗，宁可维持现状。这种矛盾的状态在降低治疗依从性的同时也降低了疗效。近年来，研究者试图将MI融入CBT，帮助患者解决这种矛盾，提高治疗动机。

1项研究显示，将93例患者随机分为12周的认知行为团体治疗组（ERP+认知治疗）和认知行为团体治疗加动机治疗和“思维导图”治疗组（简称动机治疗组），2组的强迫症状均明显改善，然而，无论是在治疗结束时还是3个月后的随访，MI组的症状改善和缓解都较单纯认知行为治疗组更明显。但另一项小样本（n=30）随机研究显示在ERP中纳入MI不影响患者依从性及治疗结果。

推荐意见：建议将MI融入CBT治疗（2/B）。

3.动力性心理治疗:强迫症的动力性心理治疗聚焦于治疗过程中的人际维度，治疗关系不仅被认为是治疗的前提，尤其动力性心理治疗更关注强迫症患者的移情和反移情反应。有关强迫症的动力性心理治疗效果的随机对照研究非常缺乏，目前尚缺乏符合Chambless及Hollon严格标准的运用手册化的动力性心理治疗对强迫症进行的随机对照研究。目前有关强迫症的实证依据主要来自案例报道，提示动力性心理治疗疗效不一。

推荐意见：目前不推荐动力性心理治疗作为首选的心理治疗方式（3/C）。

4.基于东方文化的心理治疗：（1）森田治疗：目前有关森田治疗缺乏高质量的研究。在万方数据库等，可以检索到十余篇中文强迫症森田治疗的随机对照研究。大多数的研究设计观察组为森田治疗合并药物治疗，对照组为单用药物治疗，且这些文献中多数未提及研究对象入组前是否用药。总体来说，这些研究的样本量小，其中最大样本量是研究组和对照组各60例，提示森田治疗可增加帕罗西汀的抗强迫效果。森田疗法治疗强迫症的疗效今后仍需进一步验证和重复。（2）瑜伽冥想技巧：目前仅有1项纳入22例患者的研究报道了瑜伽冥想的有效性，该研究样本量小，故仍需今后研究进行重复。（3）内观治疗：目前尚缺乏有关强迫症内观治疗的英文报道。国内中文文献中搜索到4 篇相关案例报道，均为1例患者通过内观治疗获得显著疗效。这些研究的证据级别较低，仍需进一步开展随机对照研究等循证医学证据级别较高的研究。