不孕的那些事儿（四）--输卵管疾病

一、输卵管疾病的概述

输卵管疾病包括输卵管积水、输卵管梗阻、输卵管周围粘连等，占女性不孕因素的40%左右。

输卵管积水：输卵管远端完全阻塞且因液体聚集而不同程度膨大，占输卵管疾病的80%左右。

输卵管梗阻：输卵管纤毛细胞缺失或损伤导致输卵管管腔或管壁病变，从而形成官腔梗阻，占输卵管疾病的10-25%。

输卵管周围粘连：因盆腔炎症、子宫内膜异位症等原因导致输卵管与周围组织粘连，导致输卵管走形迂曲、伞端活动差甚至闭锁，从而引起拾卵功能下降。

二、导致输卵管疾病的原因

输卵管疾病常见原因为：盆腔炎性感染、盆腔外科手术史、阑尾炎伴破裂、子宫内膜异位症等。盆腔炎性疾病如未得到及时正确的诊断和治疗，可能发生后遗症，发生盆腔组织破坏、广泛粘连、增生和瘢痕组织形成，从而导致慢性输卵管炎，进一步形成输卵管梗阻、输卵管积水和输卵管卵巢粘连。盆腔外科手术、阑尾炎、子宫内膜异位症等可导致盆腔粘连，使输卵管与周围组织形成粘连。

三、输卵管疾病的诊断

1.经阴道超声：正常输卵管在超声图像中不显影，如发生输卵管积水，超声可提示附件区长条形无回声区，形态不规则，腊肠样改变。超声无法判断输卵管通畅性。

2.输卵管通液术：通过导管向宫腔内注入液体，根据阻力大小，有无回流及注入液体量和病人感觉等判断输卵管通畅性。其为盲探性操作，有较高的假阳性和假阴性。

3.子宫输卵管造影（HSG）：通过导管向子宫腔及输卵管注入造影剂，X线下透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解输卵管通畅性、阻塞部位。准确率为80%，有时可因输卵管痉挛造成输卵管不通畅的假象。

4.超声子宫输卵管造影（HSUG）：方法类似HSG，宫腔内注入超声造影剂（六氟化硫微泡，无放射性），采用超声实时采集图像，根据三维重建图像判断输卵管通畅情况。

5.宫腹腔镜下直视输卵管通液：此方法为诊断输卵管疾病的金标准，术中可同时完成治疗。

四、输卵管疾病治疗前评估

腹腔镜手术作为输卵管疾病的常规治疗，但是随着辅助生殖技术的提高，那些严重损伤的输卵管由于术后妊娠率底下、宫外孕发生率高，手术治疗已直接由辅助生殖技术取代。所以治疗前充分评估输卵管的受损程度，选择最佳治疗方法。

五、输卵管疾病的治疗

1、输卵管梗阻：

1）宫腹腔镜下导丝复通：宫腔镜下将5Fr导管自阻塞侧输卵管开口处插入，注射美蓝检查通畅性，若无美蓝流出，则插入导丝复通。若输卵管管腔粘连疏松，阻塞物为粘液、组织碎片或细小息肉，复通成功率高；如输卵管内梗阻已发生纤维化，粘连致密，复通成功率低。导丝复通有输卵管穿孔风险，腹腔镜可监视导丝走向。

2）输卵管切开吻合：对于复通失败的输卵管峡部梗阻，可切除梗阻部分，重新吻合。

3）体外授精-胚胎移植技术（IVF-ET）：如输卵管梗阻复通失败，可采用IVF助孕，取卵后体外培养形成胚胎，移植入宫腔。

2、输卵管积水

1）输卵管造口术：由于积水的输卵管常伴管腔纤毛组织的严重破坏和输卵管肌层蠕动能力的损伤，因此术后妊娠率仅在20%-30%左右，且宫外孕发生率增加。手术采用“十”字形或“T”字形1-2cm切口打开浆膜层至粘膜层，人工造伞瓣3-4个，外翻缝合，然后行美蓝通液评估通畅性。术后成功妊娠的关键在于：人造的输卵管伞端是否有新生的纤毛组织生长以及人造伞端是否再次闭合形成积水。研究报道，输卵管积水造口术后复发率在70%以上。

2）体外授精-胚胎移植技术（IVF-ET）：研究表明输卵管积水使IVF妊娠率下降50%，同时自然流产率增加2倍以上，输卵管切除术后IVF妊娠率和活产率能恢复正常水平。因此合并输卵管积水的患者行IVF助孕前需手术切除或结扎患侧输卵管。