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中山大学孙逸仙纪念医院 风湿内科

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复发性多软骨炎

自体外周血干细胞移植治疗复发性多软骨炎一例

发表者:莫颖倩 1851人已读

    复发性多软骨炎(relapsing polychondritis,RP)是一种较罕见的累及多部位软骨的炎性破坏性疾病,目前尚无统一的治疗方案,其治疗主要靠糖皮质激素及免疫抑制剂。大多数RP患者上述治疗可有效地控制病情[1],但也有少数难治性患者常规治疗病情不能得到控制或者药物不能减量。我院于2006年采用自体外周血干细胞移植(Autologous peripheral blood stem cell transplantation,APBSCT)成功地治疗了1例难治性RP,报告如下:中山大学孙逸仙纪念医院风湿内科莫颖倩

    患者男,15岁,因“声嘶、咽痛9月,反复双眼红痛、发音困难2月” 于2006年3月6日入住我院耳鼻喉科。患者自2005年6月无明显诱因反复声嘶、咽痛,在多家医院抗感染、抗过敏治疗效果不佳。同年10月3日半夜睡眠中突发呼吸困难,在外院急诊紧急气管切开抢救,3天后出现弛张高热,体温最高达42℃,辗转多家医院,多种抗生素及抗真菌治疗无效。同年12月在外院考虑为“自身免疫性疾病”,予激素、环磷酰胺(CTX)等治疗后热退,但渐出现双眼红痛、发音困难,鼻梁稍塌陷,纤维喉镜检查示声门下区狭窄及双声带活动障碍而入我院。住院期间又出现左耳廓红痛伴听力下降、耳鸣、走路不稳,听力检查示左耳中度感音神经性聋,眼科检查示左眼浅层巩膜炎,喉MR示喉部及部分气管(自会厌下方至气管插管上方)管壁弥漫性肿胀,管腔狭窄甚至闭塞,风湿科会诊诊为RP,予静脉甲基强的松龙(甲强龙)40mg/d及CTX隔天0.2g治疗,上述症状很快改善。其后又出现发热,胸痛,气管套管处分泌物增多,细菌培养示粪肠球菌及凝固酶阴性葡萄球菌,经抗感染治疗后好转。2006年6月激素开始减量,CTX改为每月1g冲击,并加用硫唑嘌呤(Aza)50mg/d。当激素减至口服泼尼松35mg/d时出现右眼红痛,眼科检查示双眼浅层巩膜炎及青光眼(激素所致)。3周后又出现右耳廓红肿痛,并渐出现向心性肥胖,满月脸,水牛背,全身皮肤较薄,多毛,腹部及双侧大腿皮肤出现白色条纹。予静脉甲强龙500mg/d、丙种球蛋白20g/d冲击及CTX隔天0.2g治疗,3天后眼耳红痛症状控制,但当激素减量至静脉甲强龙40mg/d时上述症状再发,且加用非甾类抗炎药及秋水仙碱无效。由于患者CTX总累积量不足半年已达18g,激素治疗已足量、足疗程,但病情仍不断复发,并出现激素副作用包括医源性Cushing综合征、青光眼、感染等,遂行APBSCT治疗。2006年9月予CTX 3.2g及粒细胞集落刺激因子(G-CSF)动员,共采集外周血单个核细胞3.28×108/Kg。同年10月复查血象正常,予CTX+抗胸腺球蛋白方案预处理4天,回输已复温的自体外周血单个核细胞。期间白细胞最低降至0.01×109/L,中性粒细胞(NEUT)测不到,血小板17×109/L,转氨酶升高(药物性肝损害),口腔溃疡。回输次日予G-CSF、输血小板及对症处理,第3天血小板升至37×109/L,第7天白细胞升至10.22×109/L,NEUT 8×109/L,提示造血重建良好。第22天外周血T细胞比例下降(0.54%),T细胞亚群分类中CD4+T细胞占9.61%(CD3+ 0.48%,CD3- 9.13%),CD8+T细胞占38.33%(CD3+ 0.48%,CD3- 37.85%)。移植后患者RP病情无再复发,Cushing综合征表现消退,激素逐渐减量。随诊至2007年8月患者无不适,继续泼尼松5mg/d及Aza50mg/d维持治疗。

讨论

    造血干细胞移植(HSCT)是目前临床上治疗危重及难治性自身免疫病(AD)的重要方法,约81%的患者对治疗有反应[2]。自1995年报导以来使用HSCT治疗的AD已达30多种 [2],其中治疗RP的报导仅国外有2例[23]。APBSCT因其可避免针对移植物的免疫排斥反应及移植物抗宿主病等优点应用更广泛。大剂量CTX(3~4g/m2)联合APBSCT是目前最常用的方案。虽然单用G-CSF可有效将干细胞动员到外周血,但G-CSF可引起类风湿关节炎、多发性硬化和系统性硬化等AD的复发[4],因此目前在治疗AD时多主张联合大剂量CTX进行动员[4]。大剂量CTX可有效清除成熟的免疫病理细胞,使部分患者在移植前获得完全缓解,同时造血干细胞表达高水平的腺苷脱氢酶使其不被CTX清除,从而分化出新的淋巴细胞,完成免疫重建。移植后外周血CD4+细胞持续低水平可能是病情持续缓解的免疫学基础。本例患者接受大剂量CTX联合APBSCT方案治疗后外周血T淋巴细胞明显减少,以CD4+细胞减少为主,CD4+/CD8+比例倒置,随访10个月未见复发。

    文献报导约11%的患者在移植3年内死亡,其中约58.5%死于移植相关并发症,约41.5%死于原发病复发[2]。移植相关并发症包括多种药物所致转氨酶升高,可逆性肾功能损害,大剂量CTX对心脏的毒性,骨髓抑制下病毒、细菌及真菌感染等,其中巨细胞病毒(CMV)感染是移植后常见死亡原因,因此防治CMV感染是移植成功的关键。

 

文章已发表在《中华内科杂志》(2007,46(12):1038-1039)

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发表于:2013-02-22 22:28

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