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医学科普

重视甲状腺癌术后规范定期随访__摘录

发表者:王胜军 746人已读

作者单位:中国人民解放军总医院普通外科,北京 100853,通信作者:田文

甲状腺癌的终生规范化随访和监控尤为重要,其随访内容包括甲状腺功能的测定、甲状腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)测定、颈部超声及 131碘全身扫描、18-氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描(18FDG PET)等。

甲状腺功能测定

以判断促甲状腺激素抑制治疗目标

DTC 术后促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)抑制治疗的目的是补充 DTC 病人所缺乏的甲状腺激素的同时抑制 DTC 细胞生长,TSH 抑制水平与 DTC 的复发、转移和癌症相关死亡的密切相关。DTC 术后随访方案制定应根据肿瘤复发危险度分层和 TSH 抑制治疗的不良反应风险分层,制定个体化治疗目标以评估 TSH 抑制治疗效果,即基于双风险评估的 TSH 抑制治疗目标。

我国 2012 年发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中基于肿瘤大小及病理分型、有无腺外累及、有无远处转移等条件建议将其分为低危、中危和高危 3 层。长期使用超生理剂量甲状腺激素可造成亚临床甲亢,引起心血管和骨骼系统相应病变。

《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中对 TSH 抑制治疗副反应风险分为低危、中危和高危 3 层。TSH 抑制治疗须兼顾 DTC 病人的肿瘤复发危险度和 TSH 抑制治疗的副反应风险,最佳目标值应满足:既能降低 DTC 的复发、转移发生率和相关病死率,又能减少外源性亚临床甲亢导致的副反应发生、提高生活质量。根据双风险评估结果,制定个体化治疗方案,在 DTC 病人的初治期(术后 1 年内)和随访期中设立相应 TSH 抑制治疗目标。

Tg 测定

Tg 是一种由甲状腺细胞产生的糖蛋白,是甲状腺全切的病人能灵敏预测肿瘤残留或复发的重要手段。近年来,高灵敏度 Tg 测定技术可在不需要 TSH 刺激状态下对很低浓度的 Tg 进行检测。临床上通常要结合 TgAb 和甲状腺超声结果来对 Tg 进行综合判定。

根据综合判定的 Tg 结果,可将 DTC 病人的预后分为复发转移、Tg 阳性而未见其他复发证据和治愈 3 类。

颈部超声

颈部超声对 DTC 的随访十分重要,是术后甲状腺残留复发以及转移性淋巴结检测最敏感的影像技术。

然而,术后肉芽肿、创伤性神经瘤、反应性淋巴结增生结节病等许多良性疾病超声表现有时类似于甲状腺癌复发。要在超声下仔细探查可疑结节的大小、形态、结节边缘、内部结构、回声特性、血流状况和颈部淋巴结等情况。边缘呈毛刺状或者分叶状与 DTC 复发显著相关。实性结节中出现细小钙化时,诊断为恶性的特异度高达 90% 以上。

结节形状对良恶性判断也有重要的参考价值,结节前后径/横径比 ≥ 1 提示结节为恶性的可能性显著增高。结节内血流增多和紊乱也是恶性征象之一。临床上对超声发现的可疑颈部淋巴结,可进行穿刺活检,研究显示,测定穿刺针冲洗液 Tg 的水平,可提高发现 DTC 转移的敏感性。

全身碘扫描

131碘全身扫描是术后随访的重要工具之一。形态学显像(如颈部超声、胸部 CT 等)阴性,而 131碘扫描阳性的 DTC 转移病变主要表现为颈部淋巴结弥漫性和肺部粟粒样病变,131碘全身扫描对于颈部转移淋巴结定位和额外淋巴结的评价是有用的。
131碘全身显像反映的是病变是否摄取 131碘,可提供病人复发和转移病变是否适合 131碘治疗的信息,有利于对病人采取适宜的个体化治疗。131碘治疗后进行的全身扫描,其 131碘剂量远高于诊断性 131碘全身扫描所用的剂量。

18FDG-PET 扫描

恶性病灶在 18FDG PET 中可呈阳性显像。18FDG-PET 扫描除用在 Tg 阳性(>10 μg/L)、RAI 扫描阴性病人中定位病变的作用外,还可用于:

(1)低分化癌或许莱特(Hürthle)细胞癌(即嗜酸性细胞癌)的首次分期,尤其是有影像学改变或 Tg 升高的病例。

(2)作为转移的检查手段,评估高危病人的疾病快速进展期和病死率。

(3)转移或局部侵袭病变治疗后的疗效评价手段。

PET 图像可以与 CT 图像融合,即氟代脱氧葡萄糖 PET/CT(18F-FDG PET/CT)显像,可更好地显示组织结构与代谢之间的关系。Tg 升高而全身碘扫描阴性常见于 DTC 随访病人,18F-FDG PET/CT 显像被证实是评估这类病人的可靠工具,研究显示其诊断的敏感度为 70%~95%。18F-FDG PET/CT 显像可预测疾病特异死亡风险,并且可早期诊断那些对 131碘治疗无反应而可能得益于外科手术的病人。

其他随访内容

规范化长期随访还包括:

(1)131碘治疗的长期安全性,包括对继发性肿瘤、生殖系统的影响。

(2)DTC 病人的伴发疾病,由于某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)的临床紧要性可能高于 DTC 病人本身,所以长期随访中也要对上述伴发疾病的病情进行动态观察。

医生在临床工作中应对甲状腺癌术后病人给予足够的重视,做好手术后规范化管理,通过规范化长期随访动态观察病情进展,早期发现肿瘤复发及转移,监控治疗效果并及时调整治疗方案,对降低 DTC 病死率意义重大。因此,甲状腺癌术后规范化管理势在必行。(参考文献略)[/cp]

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发表于:2017-10-30 22:26

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