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学术前沿

胰岛素泵治疗指南解读

发表者:母义明 人已读

一:背景

2009.7,1.18:公布征求意见稿2009年初起草,经过多次专家会议,7月18日中国医师协会内分泌代谢医师协会年会(青岛)推出征求意见稿,在广泛征求意见后进行修订,9月5日南京内分泌年会颁布正式稿。一是中华医学会内分泌学分会,另一是中国医师协会内分泌代谢科医师分会,前者立足于倡导学术,后者更多是从规范行为出发,在未来,希望多个学会共同参与,为同一个目标携手,使指南更加规范化和标准化,更有利于指导临床医生。中国人民解放军总医院(301医院)内分泌科母义明

两个学术组织合作共同完成的,这是全球第一个胰岛素泵治疗的指南,参考国外经验,总结了大量国内的临床实践和文献,规范和合理使用胰岛素泵治疗。

首先规范医师的执业行为,其次为合理使用医疗资源,达到提高医生自身医疗业务水平的目的。随着产品技术的发展和改进。全智能泵已经成为可能,达到治疗更方便,生活更自由,同时对使用者的知识水平也提出了更高的要求,这些将是继续修订和更新指南的又一项任务。

二:胰岛素泵治疗的定义

之前胰岛素泵并没有被认为是一种治疗方法,只是一种装置;而其实它的使用目的与胰岛素治疗的目的是完全一致的。但是如果考虑到使用胰岛素泵能够使医生可以模拟胰岛素的生理性分泌精确调节胰岛素的给药剂量和给药时间的话,与传统的胰岛素治疗相比这种治疗模式已经有了质的进步,因而在指南里明确提出把胰岛素泵的使用当做一种治疗方法。

生理状态下胰岛素分泌按与进餐的关系可大致分为两部分,一是不依赖于进餐的持续微量分泌,即基础胰岛素分泌,此时胰岛素以间隔8~13min 脉冲形式分泌;二是由进餐后高血糖刺激引起的大量胰岛素分泌。

简而言之,胰岛素泵通过人工智能控制,以可调节的脉冲式皮下输注方式,模拟体内基础胰岛素分泌;同时在进餐时,根据食物种类和总量设定餐前胰岛素及输注模式以控制餐后血糖。

三:胰岛素泵治疗的优势

1 更有利于血糖控制

平稳控制血糖,减少血糖波动:胰岛素泵可根据患者的血糖情况灵活地调整餐前大剂量及基础输注量,有效地控制餐后高血糖和黎明现象,降低糖化血红蛋白(HbA1c)水平,平稳控制血糖。

更少的体重增加:胰岛素泵可以减少胰岛素用量,避免过大剂量使用胰岛素导致的体重增加。在持续皮下注射胰岛素用量更少的情况下,该组的患者体重增加比用量更多的多次皮下注射胰岛素疗法更少。

明显减少低血糖发生的风险 :胰岛素泵模拟生理性胰岛素分泌模式,夜间减少输注基础输注量,避免了夜间低血糖的发生。同时用于餐前大剂量的胰岛素也有所减少,避免了多次注射治疗方式时胰岛素在体内的重叠作用,从而减少了低血糖的发生。

减少胰岛素吸收的变异:多次皮下注射治疗需采用中长效胰岛素制剂,而该类制剂在同一个体上吸收率差异很大,可导致血糖急剧波动。而胰岛素泵使用短效或速效胰岛素制剂,吸收较中长效胰岛素稳定;多次皮下注射治疗,注射部位易产生硬结,局部脂肪萎缩,从而影响胰岛素的吸收。而胰岛素泵使用者,输注部位基本固定,避免了胰岛素在不同部位吸收的差异,胰岛素泵注射时胰岛素用量较多次皮下注射时胰岛素用量明显减低,便于胰岛素的吸收。胰岛素泵与一些类胰岛素物相比,大为减少了胰岛素的变异性,降低到10%。

加强糖尿病围手术期的血糖控制 :糖尿病患者手术的风险较非糖尿病病人高,术后感染率也较非糖尿病病人高10倍左右,死亡率高出2~3倍。因此,只有加强糖尿病病人围手术期的血糖监控与处理,才能降低手术并发症和死亡率,使手术变得更为安全有效。

 

2 提高患者生活质量:

Ø       胰岛素泵的使用可提高患者对治疗的依从性,

Ø       减少多次皮下注射胰岛素给糖尿病患者带来的痛苦和不便;

Ø       增加糖尿病患者进食、运动的自由度;

Ø       提高患者自我血糖管理能力;

Ø       减轻糖尿病患者心理负担。

 

四:长短期适应症

1:短期胰岛素泵治疗的适应症;

作为一种持续皮下输注胰岛素的装置,胰岛素泵原则上适用于所有需要应用胰岛素治疗的糖尿病患者。以下情况,即使是短期使用胰岛素泵治疗,也可以有更多获益。

T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者,在住院期间治疗期间可通过胰岛素泵治疗稳定控制血糖、缩短住院天数,并为优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据

需要短期胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者

糖尿病患者的围手术期血糖控制􀁺

应激性高血糖患者的血糖控制

妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者

2:强调了短期胰岛素泵治疗的不适宜人群;

酮症酸中毒是糖尿病的急性严重并发症,以高血糖、酮症和代谢性酸中毒为主要特征。亦伴有循环障碍,发生时建议暂停用泵,使用其他胰岛素疗法治疗。一些文献曾经报道在酮症酸中毒的患者中使用胰岛素泵,由于没有大量循证医学的支持,目前暂时不推荐使用。

非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC)病人对胰岛素十分敏感,大剂量可使血糖明显降低,血浆渗透压急剧下降可导致脑水肿。但是许多伴非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC)的肥胖2型糖尿病病人需要较大剂量的胰岛素治疗,以降低其明显升高的高血糖,因此需要酌情处理。

伴有严重循环障碍的高血糖者则不必说了,因为胰岛素是皮下泵入的,既然有循环障碍,胰岛素也很难起到效果并加重循环障碍。

3、长期适应证

需要长期胰岛素治疗者均可采取胰岛素泵治疗,研究显示,以下人群使用胰岛素泵获益更多:血糖波动大,虽采用多次胰岛素皮下注射方案,血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者;

Ø       无感知低血糖者;

Ø       频发低血糖者;

Ø       黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者;

Ø       作息时间不规律,不能按时就餐者;

Ø       要求提高生活质量者;

Ø       胃轻瘫或进食时间长的患者。

常见的需要胰岛素强化治疗的患者为:1-2针胰岛素加或不加口服降糖药治疗失效的患者,以及MDI治疗失效的患者。

需要提高生活质量的患者比如:不愿接受多次注射的患者,希望自己的生活方式更加灵活的患者。

4、不建议长期应用胰岛素泵治疗

不需要长期胰岛素治疗

对皮下输液管过敏

不愿长期皮下埋置输液管或不愿长期佩戴泵者,患者心理不接受泵治疗,心理经济等多方面的因素将直接影响理想的治疗效果

患者及其家属知识水平所限,缺乏相关知识,接受培训后仍无法正确掌握使用;

有严重的心理障碍或精神异常者;

无监护人的年幼或年长患者,生活无法自理者。

这类人群要由监护人来协助管理,作为规范的指南考虑到了这类人群在使用过程中的安全性。

五:胰岛素泵治疗的目的

作为一种特殊的胰岛素输入装置,胰岛素泵治疗的目的与胰岛素治疗的目的一致:即控制糖尿病患者的高血糖,以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。相对于常规的胰岛素治疗方法,胰岛素泵治疗可更长期平稳、安全地控制血糖,减少低血糖的发生、提高生活质量。

中国糖尿病指南指出,理想的血糖控制目标是空腹或餐前4.4-6.1mmol/L,非空腹是4.4-8.0mmol/L,糖化血红蛋白小于6.5%。但在一些特殊人群及特殊情况下需要注意个体化。严格的血糖控制目标,也对糖尿病治疗提出了更高的要求。

五:剂量调整的规范

未接受过胰岛素治疗的患者每日胰岛素剂量根据糖尿病类型设定为:

 T1DM:一日总量(U)=体重(kg)×(0.4~0.5)

 T2DM:一日总量(U)=体重(kg)×(0.5~0.8)  

已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算

一日总量(U)=用泵前胰岛素用量(U)×(70%~100%)

这些推荐的数值是长期以来国内使用胰岛素泵的经验,1型患者初始剂量较小,2型患者的初始剂量可酌情增减。并在使用过程中根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。

 

六:规范几个定义:

整理和规范了一些胰岛素泵治疗中经常应用的定义,特别是补充大剂量和校正大剂量的概念,在很多文章中称呼不一,补充大剂量是针对加餐追加的胰岛素量。校正大剂量是针对纠正高血糖是追加的胰岛素量。指南中提到的名词均以此定义为准。

此处所指胰岛素敏感系数为该患者每一个单位胰岛素能降低的血糖值,因人而异。胰岛素敏感系数根据全天胰岛素用量计算

 

七:在产品服务和质量方面,对胰岛素泵本身提出了基本要求。

胰岛素泵的耗材不是永久使用的,为了保证疗效,对耗材的使用那个期限进行了规范,制定了使用中的注意事项,胰岛素泵的基本技术指标,有了明确的基本要求,不是限制发展产品,而是鼓励研发更好的产品,提高质量

胰岛素泵未来的发展目标,是将胰岛素泵与动态血糖监测系统整合成闭环泵,实时根据患者血糖变化自动调整胰岛素输注,成为真正意义上的人工胰腺,彻底解决糖尿病患者的痛苦。

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图文问诊开始

预约就诊

发表于:2010-02-17 10:58

患者评价
  • 游**客 2011-05-21 19:48:02

    期待能自动监测血糖自动调整胰岛素量的医疗设备及早研发出来。航天飞机能上外星,为什么小小的泵不能及时研制呢?当然,谁也不会研发出市场不能普及的药品和器材(电视报道过,同利益链有关)。希望国家能带动研发者的奖励等,细想,经济社会当然同收入利益挂沟,也可以理解。希望真正为老百姓做事的研发者能多起来。不为别的,为心安和职业的使命做出应有的供现。这样的人会活在老百姓心中永垂不朽的。

  • Q***FG 2011-01-26 09:04:39

    好! 期待能自动监测血糖自动调整胰岛素量的医疗设备及早研发出来。

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