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医学科普

治疗儿童哮喘须合理应用糖皮质激素

发表者:李楠 5166人已读

哮喘是儿童期最常见的慢性疾病,可导致患儿不能正常上学,经常急诊就医,甚至住院治疗。近十余年来我国儿童哮喘的患病率有明显上升趋势。2002 年调查发现,我国0-14岁城市儿童的哮喘发病率为0. 5%-3. 4%。

哮喘以慢性气道炎症为特点,对多种过敏原等刺激因素产生气道高反应性,导致可逆性的气流受限。典型的症状表现为阵发性喘息、胸闷和咳嗽。但是对于小于5岁的儿童,哮喘的临床表现多变,并不特异;此外儿童期感染时咳嗽和喘息很常见,故尤其对3岁以下的患儿做出哮喘诊断要慎重。对于反复出现喘息的儿童,如果父母有哮喘或湿疹病史,并自身有特异质体质,例如对食物过敏史,变应性鼻炎和变应性皮炎,要考虑支气管哮喘,可行试验性治疗或肺功能诊段。 未收录医院呼吸科李楠

哮喘药物治疗主要针对气道炎症,降低气道高反应性,同时缓解气道收缩,改善哮喘症状。因为儿童处于生长发育过程,对药物治疗反应、使用吸入装置的协调性和配合程度不同,故儿童哮喘治疗较成人有所不同。哮喘的控制目标是达到哮喘良好控制,维持正常肺功能,并且要尽量不影响患儿的生长发育。在规范化治疗中,哮喘的治疗药物分为控制药物和缓解药物,因为哮喘是与接触过敏原相关的气道慢性炎症,因此控制药物中吸入糖皮质激素(Inhaled Corticosteroid,ICS)是最有效的药物。 对于所有年龄的儿童哮喘患者,ICS是一线治疗药物。通过临床症状和使用缓解药物的情况,可以把病情分为哮喘控制,部分控制和未控制(见表1)。

表1. 5岁及5岁以下儿童哮喘控制分级

临床特征

控制

部分控制(任何一周出现以下任何一项表现)

未控制(任何1周出现

部分控制的表现≥3项

白天症状(阵发性喘息、咳嗽、呼吸困难)

无(小于2次/周)

大于2次/周

大于2次/周

活动受限

任何一次

任何一次

夜间症状/憋醒

任何一次

任何一次

需要急救治疗/缓解药物治疗

超过2天/周

超过2天/周

过2天/周

吸入装置的选择

因为不同年龄儿童的协调能力有差异,为患者选择合适的吸入装置对治疗非常重要。不同年龄患儿应选择不同的装置进行吸入治疗(见表2)。定量吸入器(Metered  Dose Inhaler,MDI)配合储雾罐(Spacer)是最方便、易学的方式,既利于药物在肺内沉积,又减少了ICS在口咽部的沉积导致的副作用,并且价格便宜。在急性发作期,也可以使用MDI+储雾罐,或者是通过雾化装置吸入缓解药物。雾化装置的的吸入效率等同于MDI 配合储雾罐,缺点是雾化吸入药物的剂量欠准确,并且价格较贵,装置需要定期保养。

表2.不同年龄儿童吸入装置的选择

年龄

首选装置

其他可选装置

小于4岁

MDI+面罩型储雾罐

面罩型雾化器

4-6岁

MDI+口器型储雾罐

MDI+面罩型储雾罐,口器型或面罩型雾化器

大于6岁

干粉吸入器,或MDI,

或MDI+口器型储雾罐

口器型雾化器

吸入糖皮质激素的剂量选择和治疗方案优化

与成人相比,儿童哮喘患者使用较低剂量ICS,具体剂量见表3、4。当患儿使用适合的吸入装置吸入ICS后,需要监测患儿的治疗反应。哮喘达到临床控制后,ICS应该减量到维持哮喘控制的最低剂量,以减少ICS相关的副作用。

5岁以上的患者的ICS治疗

对于5岁以上的患儿,使用ICS维持治疗控制哮喘症状,可以减少哮喘急性加重和住院的次数,改善肺功能和气道高反应性,从而保护肺功能,提高生活质量。临床研究显示小剂量ICS(例如布地奈德100-200μg/日)可以快速达到症状控制,改善肺功能。多数轻度哮喘患儿,早期使用小剂量ICS治疗改善症状,避免了加用其他药物。部分病人需要每日使用400μg布地奈德,只有少数患者需要大剂量ICS。在ICS使用1-2周后,多数患者的症状和肺功能很快得到改善,若要更好的改善气道高反应性,需要使用ICS数月之久。但是停用ICS数周到数月后还会出现哮喘急性发作。

表3.大于5岁哮喘患儿每日吸入糖皮质激素的估计等效剂量

药物

每日低剂量(μg)

每日中等剂量(μg)

每日高剂量(μg)

丙酸倍氯米松

100-200

>200-400

>400

布地奈德

100-200

>200-400

>400

布地奈德雾化剂

250-500

>500-1000

>1000

丙酸氟替卡松

100-200

>200-500

>500

糠酸莫米松

100-200

>200-400

>400

曲安奈德

400-800

>800-1200

>1200

氟尼缩松

500-750

>750-1250

>1250

环索奈德

80-160

>160-320

>320

5岁和小于5岁患者的ICS治疗

对于5岁和小于5岁的患儿,虽然在剂量-疗效关系上尚缺乏充分的临床研究,但是仍认为ICS可以有效治疗哮喘。ICS可以改善肺功能,缓解症状,增加无症状的天数,减少其他药物和全身使用糖皮质激素(CS),并减少急性发作的次数。其有效性取决于吸入装置的选择,以及患儿能否正确使用装置。目前没有证据表明ICS可以改变哮喘进程。对于间歇性病毒诱发的喘息,间断全身使用或是吸入ICS的作用尚存在争议。持续使用低剂量ICS不能预防早期一过性喘息的出现。使用ICS两年后停用药物,症状仍会复发。

初始治疗应选择低剂量ICS治疗3个月。如果采用正确的吸入技术治疗3个月后,哮喘仍未控制,最佳的选择是把ICS的剂量加倍,或者在低剂量ICS基础上加用白三烯调节剂。如果ICS剂量加倍仍不能完全控制哮喘症状,应和患儿家属讨论治疗目标和可行性,并再次仔细评价患儿的药物吸入方式和依从性,加强环境变应原的控制,并再次评价哮喘的诊断是否正确。治疗上可以进一步增加ICS剂量,或加用白三烯调节剂、茶碱、或口服糖皮质激素(OCS)数周直至哮喘症状改善。

对于小于5岁的患儿,需要定期评价是否需要继续治疗(每3-6个月)。季节性哮喘患儿,停用ICS治疗后应该规律复诊,每3-6周复诊一次,如果再次出现症状,应该恢复ICS治疗。对于连续3个季节发作的喘息,应开始使用ICS控制症状。

表4. 5岁及小于5岁哮喘患者每日吸入低剂量糖皮质激素的剂量

药物

每日低剂量(μg)

丙酸倍氯米松

100

布地奈德MDI+ 储雾罐

200

布地奈德雾化

500

丙酸氟替卡松

100

糠酸莫米松

尚无研究

曲安奈德

尚无研究

环索奈德

尚无研究

 

ICS相关的不良反应

多数长期使用ICS患儿家长常担心糖皮质激素的安全性。实际上,小剂量ICS不会引起严重的不良反应。

生长抑制,长期使用大剂量ICS,到10岁左右可能出现生长缓慢和青春期延迟,但是最终不影响成年后的身高。吸入CS后第一年对生长速度的影响常是暂时的,4-10岁的患儿比青春期的患者更敏感。尚没有发现小剂量ICS能影响儿童生长发育。实际上,未控制的哮喘和反复急性发作也会影响患儿发育和成年后身高。

CS对骨骼的影响,主要表现为骨质疏松和骨折,可见于大量全身使用CS的患儿。如全身使用CS 四个疗程,出现骨折的危险性提高32%。ICS可能减少青春期时男孩的骨质沉积,但是,目前没有证据表明ICS会增加骨折的危险性。合理使用ICS能减少全身使用CS,对骨骼的影响更小。

吸入布地奈德小于200μg/日及同等剂量的其他ICS,未发现对下丘脑-垂体-肾上腺轴的明显影响。使用大量ICS时,采用敏感方法可以发现下丘脑-垂体-肾上腺轴的变化,但是,在临床试验中没有发现ICS相关的肾上腺危象。临床上有哮喘患儿因过度使用大量ICS后出现肾上腺危象,因此应合理选择ICS剂量。

中枢神经系统影响,使用ICS后可能会出现失眠,过度兴奋等表现,但是在有对照的2个大规模临床研究中,没有发现吸入布地奈德引起中枢神经系统的变化。

儿童长期使用ICS和OCS时,局部不良反应(鹅口疮和声音嘶哑)不是主要问题。鹅口疮的出现可能与同时使用抗生素,大量、频繁吸入CS和不正确使用吸入装置有关。使用储雾罐,吸入CS后漱口可以减少口腔念珠菌感染。此外,ICS并不增加青光眼、龋齿、包括肺结核在内的下呼吸道感染的发生率,吸入布地奈德也不比对照组更容易导致声音嘶哑。

哮喘急性加重CS的治疗

儿童的哮喘急性加重主要表现为急性、亚急性出现喘息、呼吸困难、咳嗽(尤其是夜间)加重,活动耐力下降,嗜睡或进食减少,对缓解药物反应不佳。急性加重时,除了尽快给予速效β2-受体激动剂扩张支气管、吸氧及密切监护外,还要在医生的指导下合理进行CS治疗。对于加重前未使用ICS 的患儿,初始ICS剂量是推荐的低剂量ICS 的两倍量,并维持治疗数周到数月。对于已经使用ICS 的患儿,剂量加倍并不肯定有效。急性加重早期使用OCS更有效,可以减轻发作的严重程度。推荐剂量口服泼尼松1~2mg/(kg·d),2岁以下儿童最大剂量20mg/日,2-5岁患儿每日最大剂量为30mg,给药后3~4 h即可显示明显的疗效,一般短期应用,3~5 d 后可停药。重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松5~10mg/(kg•次),或甲泼尼龙1~2mg/(kg•次),可间隔4~8h候重复使用。

综上所述,对于确诊哮喘的患儿,医生应该与患儿家属共同为制定治疗方案,合理使用糖皮质激素。ICS是哮喘控制的一线药物,能够改善患儿肺功能,控制症状,减少急性加重。低剂量ICS不会引起明显的全身不良反应。只有哮喘急性加重时,才能考虑使用OCS。在哮喘维持ICS治疗期间,医生应该定期评价治疗方案和相关不良反应,才能保证治疗的有效性和安全性。

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发表于:2011-08-30 22:05

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