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倪春华

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南京市江宁中医院 胃肠肛门外科

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南京医科大学附属逸夫医院肛肠外科诊疗常规之六(直肠癌)

发表者:倪春华 701人已读

诊断要点

一、病史询问要点

1、何时开始有便血,其色泽、量,是否与粪便相混,是否伴有粘液。

2、何时开始有排便习惯改变,包括便频、排便不尽感、腹泻、或腹泻便秘交替。

3、有无进行性便秘、里急后重、排便困难、腹胀、腹痛、肠鸣、和腹部鼓包等结肠梗阻症状。

4、有无尿频、尿急、尿痛和排尿困难。

5、有无结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结直肠息肉史,癌肿家族史。

6、诊治经过,包括各种检查、药物、活组织检查、和手术等情况。

二、检查要点

1、一般情况,包括营养状况,有无贫血、黄疸、浮肿、恶液质等、左侧锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结是否肿大。

2、腹部检查注意有无腹快、肝肿大、腹水、腹胀、腹部肠型、肠蠕动波、以及高亢的肠鸣音等,并应行直肠指检。

直肠指诊:是临床诊断直肠癌最有效的措施、约有3/4直肠癌位于指检可及范???围内,指检应了解肿瘤下缘距肛缘的距离;肿瘤大小,位于直肠壁哪一侧(相当于几点到几点),占肠壁周径范围;肿瘤表面、边缘、基底情况;肿瘤类型(隆起、溃疡、浸润、狭窄型);肿瘤浸润固定程度(骶尾部、阴道后壁,宫颈,前列腺,膀胱);肿瘤上缘能否扪及,指套上是否染有血液。女性已婚病人应常规做阴道指检,和阴道、直肠双合诊,注意阴道后壁和后穹隆有无浸润。

进指方法

先嘱病人排空大便,检查者右手示指带指套,涂润滑液状石蜡,以便于检查并可减少病人的不适。常规进指方法是:右手示指轻轻按摩肛缘,嘱病人放松,然后示指主动进入直肠。作者强调医生示指应被动进入直肠,方法是:嘱病人做排便动作,告诉病人不要担心大便解出,因示指已抵住肛门。病人做排便动作时,盆底下降,肛门括约肌扩张,被动状态下示指自然进入直肠,病人一般无疼痛。示指主动进入肛门,病人常有明显疼痛,以后若再做直肠指检,病人常有恐惧感。直肠指检可了解距肛门7厘米之内的外科肛管直肠病变。

指检意义

1)直肠指检可判断直肠癌是否累及外科肛管,若直肠癌累及外科肛管,一般不能做保肛手术,若距外科肛管有一定距离(一般大于1厘米或者以上)且基底未固定,可考虑行保肛手术。

2)直肠指检判断直肠癌肠壁和肠外侵犯范围

a)肿块基底与直肠壁无粘连,有较大的活动度,提示肿块位于粘膜下层之内。

b)肿块基底可随直肠壁一起移动,提示肿瘤以侵犯肌层。

c)肿块基底活动受限,活动度小,表明肿块已侵犯肠外脂肪组织。

d)肿块基底固定表明肿瘤已侵犯周围脏器。男性病人基底固定一般不能做保肛手术。女性病人若后方或外侧固定一般不能做保肛手术。女性病人若阴道后壁和后穹隆有浸润,应作后盆腔清除术,根据肿瘤的位置可选做保留肛门手术或不保留肛门手术。3、电子结肠镜检查:不论临床已确诊或疑诊直肠癌的病例均应进一步作电子结肠镜???检查,确定肿瘤部位、大小、形态,并可在肿瘤边缘不同部位咬取活组织作病理检查,以明确诊断及其恶性程度。

4、对直肠癌肿较大,检查时活动度较小的病人应作静脉肾盂造影,了解输尿管有无受侵。对直肠前壁癌肿伴膀胱刺激症状或排尿困难者,应作膀胱镜检查。有前列腺肥大的病人,术前应测残余尿,了解膀胱排尿功能。

5、胸部X线摄片可确定有无转移性病变。

6、术前应常规作全腹CT或者MRI检查,以明确有无转移病变。

术前准备

同结肠癌术前准备。

治疗原则

术式选择应根据病人全身情况、手术探查结果和肿瘤局部浸润范围综合考虑后决定。尽量行腹腔镜手术。

1、高位直肠癌(肿瘤下缘距肛门12厘米以上):

原则上于肿瘤下方5厘米处切断肠管,做Dixon术。

2、中位直肠癌(肿瘤下缘距肛门8-12厘米):

应行直肠系膜全切除术。

中位直肠癌行直肠系膜全切除后,直肠残端依靠直肠壁内的血供,因此直肠残端不能太长,吻合器吻合术后吻合口距离肛门应在6厘米范围之内。

3、低位直肠癌(肿瘤下缘距肛门8以内):

原则上行直肠系膜全切除术(吻合器吻合术或改良Bacon术或miles术)。

a)直肠癌切除后,提肛肌上的直肠残端仍有2厘米长,可行双吻合器吻合术。若提肛肌上的直肠残端无2厘米长,则行改良Bacon术。

b)?肿块为局限型的直肠癌基底距外科肛管上缘>1厘米,基底未固定,可考虑行改良Bacon术。

c)肿块为局限型的直肠癌基底距外科肛管上缘<1厘米,或基底已固定,或肿块为弥漫型病变(包括癌肿浸润肠壁周径已达3/4以上者),可考虑行Miles术。

d)女性直肠前壁癌肿,宜选作后盆腔清除术,根据肿瘤的位置可选做吻合器吻合术或改良Bacon术或miles术。

4、中位或低位直肠癌病人,经济条件不好或营养不良或糖尿病者行改良Bacon术或Miles术。

5、对低位直肠癌符合下列条件者,可选作TAMIS手术(经肛门局部切除术)。

a)肿瘤局限在粘膜层或仅侵及粘膜下层者;

b)肿瘤呈增生型、高分化或浅表溃疡型、中等分化。

c)肿瘤直径〈3厘米。

d)肿瘤位于距肛缘7厘米以内,即腹膜返折以下者。

中低位直肠癌采用双吻合器手术时可考虑行保护性回肠造口。

经肛门局部切除术也可考虑行保护性回肠造口。

三月后行造口还纳。

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发表于:2016-06-03 14:42

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