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就诊指南

直肠癌放射治疗规范

发表者:牛学才 8177人已读

直肠癌放射治疗规范

一、治疗前临床分期检查济南市第四人民医院放疗科牛学才
必要检查:
•  血常规及肝肾功能;
•  胸正侧位片;
•  CEA
•  钡灌肠;
•  直肠镜检查;
•  病理活检;
•  腹部 B 超或腹部 CT ;
•  盆腔 CT :肝、腹腔淋巴结,直肠、盆腔淋巴结。

选择性检查:

直肠内 B 超;
腹部及盆腔 MRI 。


二、术前放疗

1. 术前放疗适应症:
(1). 术前临床分期为 T3N0-2M0 ;
(2). 肿瘤距肛门 ≤ 6 cm ,外科医生检查后认为不能保留肛门。

2. 治疗方法:

同步放化疗
    a. 放射治疗:
       •
全盆腔照射 DT 45-50 Gy ,休息 4-6 周,再手术;如果不能手术,则避开小肠,对残存肿瘤进行继续加量至 DT 66-70 Gy 。
       • 照射技术(详见照射技术):常规 3 野等中心照射 /3D-CRT/IMRT

    b.同步化疗:常规治疗病人用希罗达 1600mg/m2/d ,分 2 次口服,从放射治疗第 1 日至第 14 日,休息 7 天为一个周期,放射治疗期间用 2 个周期;可以入临床科研组的患者,依各临床计划进行治疗(详见附表一)


三、术后放疗

1. T1-2N0M0 肿瘤局部切部术后放疗适应症:

  (1).T1N0 肿瘤局部切除术后放疗适应症:
    •  低分化腺癌
    •  切缘不净或近切缘
    •  伴脉管瘤拴
    •  肿瘤 >4 厘米,或侵犯范围 >1/4 肠壁
  (2). T2N0 肿瘤局部切除术后放射治疗适应症:
    •  是术后放射治疗的绝对适应症
    •  伴有上述不良病理预后因素。

2. Miles 或 Dixon 根治术后放射治疗适应症

    •  肿瘤位于真骨盆内
    •  T3-4N0-2
    •  Any T, N +

3. 治疗方法:

   (1)同步放化疗

      a. 放射治疗:

        (a)全盆腔照射 DT 45-50 Gy 。

        (b)照射技术(详见第 3 页):常规 3 野等中心照射 /3D-CRT/IMRT

      b. 同步化疗:常规治疗病人用希罗达 1600mg/m2/d ,分 2 次口服,从放射治疗第 1 日至第 14 日,休息 7 天为一个周期,放射治疗期间用 2 个周期;可以入临床科研组的患者,依各临床计划进行治疗(详见附表一)

 

4 .局部晚期( T4NanyM0 )直肠癌的放射治疗

•  适应症:

(1). 局部晚期直肠癌 T4N0-2M0 。

(2). 局部晚期直肠癌 T4N0-2M0 ,合并肠梗阻时,先行肠梗阻解除术。

•  治疗方法:

•  同步放化疗

•  放射治疗:

•  全盆腔照射 DT 45-50 Gy 后如果不能手术,则避开小肠,对残存肿瘤进行继续加量至 DT 66-70 Gy 。

•  照射技术(详见照射技术):常规 3 野等中心照射 /3D-CRT/IMRT

•  同步化疗:常规治疗病人用希罗达 1600mg/m2/d ,分 2 次口服,从放射治疗第 1 日至第 14 日,休息 7 天为一个周期,放射治疗期间用 2 个周期;可以入临床科研组的患者,依各临床计划进行治疗(详见第 5 页)


四、放射治疗技术

•  照射剂量:根治术后照射剂量为 50Gy/25 次 /5 周。

•  照射方法: 采用常规三野等中心照射或适形 / 调强照射

   a. 普通三野等中心照射:
       • 定位方法:定位前经肛门注入约 20-50ml 钡剂( Dixon 手术患者),或在原肛门处、现会阴疤痕处放置金属标记。俯卧位,垫有孔塑料泡沫板;一后两侧野照射,剂量比为 2:1:1 ,侧野用 30 度楔形板。
       •  照射范围:包括瘤床、骶前软组织、髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕。上界 L5 锥体下缘,下界为闭孔下缘( Dixon 手术)或会阴疤痕放置金属标记处( Mile's 手术),外界真骨盆外放 1 厘米。两侧野后界包括骶骨外侧皮质,前界在造影剂显示直肠前壁前 2-3 厘米( Dixon 手术),或根据术后盆腔 CT 片,包括膀胱后 1/3 处( Mile's 手术)。

   b. 适形 / 调强适形照射:

      预备: 口服泛影葡胺 20ml+1500~2000ml 水,每次 400~600ml 。定位时垫有孔泡沫板,俯卧位,在体表大致确定中心,以层厚 0.5 cm 进行扫描,采集约 50~80 张 CT 图像。要求进行 CT 增强扫描,但如果患者对造影剂过敏或高龄、有合并症时,可以不作增强• 

       靶区的定义及勾画: 
        • 临床靶区( CTV ):包括瘤床、骶前软组织、骶 3 上缘以上的髂外血管和部分髂总血管、骶 3 上缘以下的髂内血管周围淋巴引流区和会阴手术疤痕 (Mile's 手术 ) 。具体范围:上界 L5 锥体下缘,下界为闭孔下缘( Dixon 手术)或会阴疤痕( Mile's 手术)。侧界为真骨盆内缘,前界包括充盈膀胱后壁 1/4~1/3 ,后界包括骶骨皮质一半(骶 3 上缘以上)和骶骨皮质后缘(骶 3 上缘以下)
        •  计划靶区( PTV ):在 CTV 的范围上扩大 1.0cm 。
        •  正常组织和器官的勾画:包括双侧股骨头、膀胱、照射范围内的小肠(需勾画到 PTV 最上层的上两层)和睾丸。


五、 毒副作用的评价

通过 CTCAE v3.0 评价同步放化疗中出现的毒副作用,主要有以下几方面:

  •  血常规;

  •  胃肠道毒副作用:如腹泻、恶心、大便失禁等;

  •  其它:如神经毒性反应等。


六、 随诊

•  体格检查、大便隐血、血常规、血液生化:每三月一次至 2 年,然后,每 6 月一次至 5 年。
•  CEA :治疗前 CEA 阳性病人,每 6 个月至 2 年,然后,每年一次至 5 年。
•  胸片:每 12 个月一次至 5 年;如果肝或腹腔转移切除术后,每 6 月一次至 5 年;肺转移切除术后,每 3 个月一次至 5 年。
•  腹部 CT :每 6 个月至 2 年,然后,每年一次至 5 年。
•  胸部 CT :肺转移切除术后每 6 个月一次至 2 年。
•  结肠镜检查:每年一次至 5 年。


附表一:药物常见毒性反应( CTC 3.0 )(部分)

毒 性

1

2

3

4

5

 

1 血液学

血红蛋白 G/L

白细胞 (10 9 /L)

血小板 (10 9 /L)

粒细胞 (10 9 /L)

 

< 正常值 -10.0

< 正常值 -3.0

< 正常值 -75

< 正常值 -1.5

 

<10.0-8.0

<3.0-2.0

<75-50

<1.5-1.0

 

<8.0-6.5

<2.0-1.0-

<50-25

<1.0-0.5

 

<6.5

<1.0

<25

<0.5

 

死亡

死亡

死亡

死亡

 

感染

存在

威胁生命

 

 

恶心

 

食欲下降但能进食

进食减少但体重无明显下降或脱水。暂时输液 <24 小时

摄入量明显减少,需输液、鼻饲

威胁生命

死亡

 

呕吐

(vomiting)

治疗期间 24 小时呕吐 1 次

治疗期间 24 小时呕吐 2-5 次

治疗期间 24 小时呕吐 3 6 次;

或需输液

需胃肠外营养;

或顽故性呕吐、衰竭

死亡

 

食欲不振

食欲下降但不影响正常进食

食量下降,但体重无明显下降

体重明显下降,需输液或鼻饲

出现危及生命的并发症

死亡

 

腹泻 (未行结肠造瘘)

(diarrhea)

在基准每天大便次数上增加 <4 次。

 

每天大便增加 4-6 次;伴夜间大便;需输液,时间 <24 小时;

每天大便增加 3 7 次;

或失禁;或需胃肠外支持纠正脱水(输液时间 >24 小时;需住院治疗;

出现危及生命的并发症或循环衰竭

死亡

 

腹泻 (结肠造瘘)

假肛排泄物轻度增加,稀稠、水样。

假肛排泄物中度增加,水样便,但未影响日常活动。

稀稠、水样排泄物显著增加,已影响到日常活动。

出现危及生命的并发症或循环衰竭

死亡

 

腹痛(绞痄性)

轻度疼痛,未影响功能活动

中度疼痛,影响功能活动但未影响日常生活

严重疼痛,严重影响了日常生活

机能障碍

死亡

 

肠炎

无症状性、仅有影像学表现

腹痛,伴粘液或血便

腹痛,伴发热,大便习惯改变伴肠梗阻,有腹膜刺激征

危及生命的并发症(如穿孔、出血、坏死),有手术指征

死亡

 

胃炎

(stomatitis)

无痛性溃疡、红斑;

或轻度疼痛但无病变

出现症状,影响胃的功能;需输液但 <24 小时

症状明显加重,严重影响胃功能,输液时间 >24 小时

出现危及生命并发症,需行胃切除术

死亡

 

手足综合症

轻度皮肤改变、麻木、无痛性水肿,不影响日常生活

明显皮肤改变(水肿、脱皮、出血)、出现疼痛,影响日常生活

溃疡性皮炎,严重疼痛影响功能

----

----

 

神经毒性——感觉

轻微感觉异常 ( 包括麻刺感 ) ,深部腱反射缺失

中度客观性感觉缺失或感觉异常 ( 包括麻刺感 )

 

重度客观性感觉缺失或感觉异常,影响日常生活

持久性感觉缺失,影响功能

死亡

 

神经毒性——运动

自觉无力;无客观发现

中度自觉无力,无重要的功能损害

自觉无力伴功能损害

瘫痪

死亡

 

放射性皮炎 *

轻微的红斑,轻度皮肤干性反应

散在的红斑,因皮肤皱褶而导致的皮肤湿性反应或中等度水肿

融合的、湿性皮肤反应,直径 3 2.0 厘米

皮肤溃疡、坏死或出血

死亡

 

发热——无感染存在

38.0-39.0 o C

39.1-40.0 o C

>40.0 o C 小于 24 小时

>40.0 o C 超过 24 小时;

或发热伴低血压

死亡

 

体重增加或丧失

5.0-<10%

10-<20%

3 20%

--

--

 

胆红素

(bilirubin)

>ULN-1.5xULN

1.5-3.0xULN

3.0-10xULN

>10.0xULN

----

 

转氨酶 SGOP/SGPT

£ 2.5xN

2.6-5.0xN

5.1-20.0xN

>20.0N

----

 

AKP

£ 2.5xN

2.6-5.0xN

5.1-20.0xN

>20.0N

 

 

Cr

>ULN-1.5xULN

1.5-3.0xULN

3.0-6.0xULN

>6.0xULN

死亡

 

   * : RTOG 急性放射反应评价标准
        ULN- 正常值上限; LLN- 正常值下限; N- 正常值; WNL- 正常值范围;


附表二: Karnofsky 评分标准

 

   100 无主诉、无明显疾病症状。

   90  以进行正常活动,有轻微的疾病症状。

   80  常活动有一定障碍,有一些疾病的症状。

   70  生活可以自理,但不能进行正常活动或体力工作。

   60  有时需要帮助,但基本能够生活自理。

   50  需要很多的帮助,并时常需要医护治疗。

   40  生活不能自理,需要专门的照顾和看护。

   30  严重丧失生活自理能力,需住院治疗,但暂时无死亡危险。

   20  病重,必需住院治疗并需要有效的治疗。

   10  濒死的、病危。

        0   死亡。


附表三:直肠癌的临床分期( UICC/AJCC , 2002 )


   原发灶( T


  Tx 不能发现原发肿瘤
  
  T0 无原发肿瘤

  Tis 原位癌:肿瘤侵犯粘膜层或粘膜固有层

  T1 肿瘤侵犯粘膜下层

  T2 肿瘤侵犯肌层

  T3 肿瘤侵透肌层,侵到浆膜层或纤维层或直肠周围组织

  T4 肿瘤固定或直接侵犯周围器官或结构和 / 或穿透脏层浆膜


   区域淋巴结( N


  x 不能发现区域淋巴结

  N0 无区域淋巴结

  N1 1-3 个结肠或直肠周围淋巴结转移

  N2 ≥ 4 个结肠或直肠周围淋巴结转移


   远地转移( M


  Mx 不能发现远地转移

  M0 无远地转移

  M1 远地转移


   临床分组( TNM


  分期 T N M

  0 Tis N0 M0

  I T1-2 N0 M0

  IIA T3 N0 M0

  IIB T4 N0 M0

  IIIA T1-2 N1 M0

  IIIB T3-4 N1 M0

  IIIC T1-4 N2 M0

  IV T1-4 N0-2 M1

  注:肉眼显示肿瘤与周围脏器和 / 或组织粘连, T 分期应为 T4 ;若显微镜下显示粘连,则分为 pT3 。


 

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发表于:2012-10-31 16:22

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