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医学科普

【科普】胆道闭锁&儿童肝移植

发表者:何恩辉 5482人已读

朱志军:小儿胆道闭锁.jpg

首都医科大学附属北京友谊医院超声科何恩辉

https://m.haodf.com/touch/paperdetail/ganyizhizzj.htm

https://m.haodf.com/touch/paperdetail/ganyizhizzj2.htm

https://m.haodf.com/touch/paperdetail/ganyizhizzj3.htm

以上三个链接是首都医科大学附属北京友谊医院肝移植中心朱志军教授接受好大夫在线专家访谈的三段小视频,下面是网站做的文字整理:

1 小儿胆道闭锁,需要做肝移植吗?

发现小儿胆道闭锁,要马上治疗吗?

胆道闭锁,是胚胎时期或者出生后早期胆管没有发育好而导致的畸形,具体原因目前还不清楚,可能与母亲怀孕期间发生过病毒感染、及其带来的免疫损伤有关,但并不属于遗传病。由于胎儿的胆道很细,只有1~2mm,怀孕期间超声等影像学检查很难辨别胆道结构是否正常,所以产检并不能发现胆道闭锁。这类患儿出生后通常有黄疸和陶土样便,病情持续长时间不好转。所以,孩子一旦出现皮肤发黄、大便颜色变浅,家长就要注意起来,最好及时去医院,请医生判断是不是胆道闭锁。

对于胆道闭锁的孩子,胆汁不能通过胆管顺利排出来,会造成梗阻性黄疸,最后发展成终末期肝硬化,导致肝脏功能衰竭,严重的甚至会威胁生命。如果不治疗,孩子很少活过1年。

小儿胆道闭锁的治疗办法有哪些?

目前治疗小儿胆道闭锁,手术是唯一有效的手段,包括葛西手术(肝门空肠吻合术)和肝移植手术。

胆道闭锁根据肝内外胆管管腔的阻塞部位,临床病理上分为3型:I型(约5%),阻塞发生在胆总管,胆囊内含胆汁;II型(约2%),阻塞部位在肝总管,胆囊不含胆汁但近端胆管腔内含胆汁;III型(90%以上),肝门部胆管阻塞,近端肝管腔内无胆汁。I、II型通过葛西手术是可以矫正的,大部分患儿能获得治愈,而III型患儿做葛西手术达不到矫正的效果,只有部分孩子能得到缓解,效果不是很好。

如果胆道闭锁患儿在出生60天之内,没有出现肝硬化,做葛西手术的效果就比较好。但在我国,对胆道闭锁的诊断和认识水平还很有限,很多患儿就诊时已经出现了肝硬化,往往错过了葛西手术的最佳时机。

对于部分患儿来说,虽然做完葛西手术后效果不好,最后还是不可避免地要进行肝移植,但是葛西手术可以为患儿争取更多的时间,等孩子长大一些,营养状况好一些,再做肝移植,能大大提高移植的安全性。随着技术的不断完善和提高,葛西术后自体肝存活率也有大幅提高。所以,孩子有机会做葛西手术的话,还是要尽量先做手术,如果术后效果不好,或者出现了明确的肝移植适应证,再考虑肝移植。

小儿胆道闭锁,肝移植的效果如何?

95%以上的患儿做完肝移植后,1~2周黄疸就能完全消退,1个月左右肝功能就能恢复正常。虽然也可能因为感染、肝脏排斥反应等因素,出现肝功能的波动、转氨酶的升高、胆红素的升高,但只要及时找医生判断和处理,都是可以控制的。总体来说,儿童肝移植,尤其是针对胆道闭锁的肝移植,术后生存率还是很高的,目前存活时间最长的患儿已经行肝移植术后46年,现在还十分健康。在我国,儿童活体肝移植开展得比较晚,我个人完成的第一例是在2006年,一个1岁4个月的患儿,现在健康存活10年,并且已经上学、个头也长得很高。综合文献和我个人的临床经验来看,胆道闭锁做肝移植的效果是非常好的,可以说是所有肝移植中治疗效果最好的疾病之一。

另外,由于胆道闭锁的患儿做肝移植时,年龄都比较小,所以之后发生免疫排斥的可能性很小。一般移植术后,患者是需要长期服用免疫抑制剂的,但对于这部分孩子,有文献报道说50%~60%是有机会停掉免疫抑制剂的,但具体哪个患儿能停、什么时候停,还需要临床中不断探索才能确定。相信随着医学进步,很快就能明确。

做完肝移植,患儿的生长发育能恢复正常吗?

对于胆道闭锁的患儿,胆汁无法正常排进肠道,会影响到脂溶性维生素(A、D、E、K)的吸收,很多孩子在术前就有生长发育停滞、严重营养不良的情况。

做完肝移植,孩子的身体会逐步恢复至正常,只要保证正常的饮食,维生素就能很好地吸收,骨骼的生长发育也会很快恢复。一般术后前早期会有追赶生长的现象,无论是身高体重、还是智力,绝大多数患儿都能追上同龄孩子的水平。如果患儿术前营养状况确实特别差,做完肝移植后,医生会针对性地给予特殊处理,比如用一些生长激素类的药物,来促进恢复。所以说,家长也不用太担心,肝移植不会影响孩子以后的学习、工作、结婚、生育等方面的。

小儿胆道闭锁,肝移植风险高吗?

任何手术都存在一定的风险,肝移植也不例外。肝移植是目前外科最复杂的手术,环节多,风险也大,但在技术比较成熟的肝移植中心,95%左右的患儿术后能顺利康复出院。

部分患儿在移植术后可能会出现感染、没有规律复查复诊、出现排斥反应,还有些孩子在移植术后因为要长期使用免疫抑制剂,发生肾损害、心血管疾病、恶性肿瘤的几率要高于常人,可能会对孩子的长期生存造成一些影响,但这些情况很少见。与不治相比,肝移植绝对是利大于弊的选择。


2 小儿胆道闭锁,什么时候要做肝移植?

肝移植效果这么好,患儿能不做葛西直接移植吗?

平时在门诊,家长咨询的时候经常会提到,既然葛西手术以后很多孩子还是不可避免要接受移植,能不能让孩子少挨一次刀、少遭一次罪,直接做肝移植?

其实这个观点是错误的,在胆道闭锁的治疗中,肝移植相当于一个守门员的角色,球踢过来,不能单靠守门员镇守,如果前锋、后卫能提前把球拦住,就可以不到守门员的位置。对于这类患儿,肝移植是迫不得已的选择,也可能是最后唯一的选择,如果能通过简单的葛西手术解决问题,尽量不要做肝移植,毕竟移植有很大的风险。所以说,能接受葛西手术的孩子,要尽可能先接受葛西手术。

小儿胆道闭锁,什么时候要做肝移植?

发现胆道闭锁后,越早做葛西手术越好,但肝移植不是这样,不是诊断为胆道闭锁,就一定要做肝移植。具体哪些情况下要做肝移植,主要包括以下几个方面:

1) 肝功能衰竭:没做过葛西手术、或做完葛西手术疗效不好的孩子,如果出现了肝功能衰竭,主要表现为黄疸持续加重,检查后发现总胆红素水平持续升高,高于100 μmol /L,还有白蛋白降低、凝血功能障碍等情况,这时孩子最好能尽快做肝移植。

2) 难以控制的门脉高压:做完葛西手术后,有的孩子黄疸会很快退去,恢复至正常,但如果肝功能检查中转肽酶偏高,这些孩子仍然会逐渐进展为肝硬化,出现以下门脉高压的表现:

a)出现过一次以上的食管、或胃静脉曲张破裂出血,就说明孩子已经处于终末期门脉高压的阶段了,轻者便血、重者呕血,再严重还会发生休克。这种出血是比较危险的,发生过一次,之后出血的频率会越来越频繁,所以一旦有相应的表现,就要考虑肝移植。

b)如果出现难治性腹水,影响到患儿的进食和呼吸,并且用利尿剂没办法控制,也要考虑肝移植。

c)如果孩子出现肝肺综合征,有全身缺氧、体力下降的表现,可能是由于长期的门脉高压,导致了血液的高动力循环状态,使大部分血液通过肺的时候没有得到很好的氧气交换,孩子的血液含氧量非常低。针对这种情况,通过查血气就能发现,患儿在平卧位和站立位时,吸氧与不吸氧的血氧饱和度有明显差别。这也是肝移植的一个适应证。

3) 胆管炎反复发作:部分孩子做完葛西手术后,很快退黄,但行胆肠吻合,不会有十二指肠乳头和胆道括约肌的功能,当肠道压力过高时,肠道内容物会直接返流到肝内,如果肝内还残存一些胆道狭窄的问题,很容易诱发胆管炎。胆管炎反复发作会导致败血症,影响患儿的生长发育,严重时威胁生命。所以,一旦孩子出现发热、胆管炎发作的情况,家长就要注意观察,如果3个月内反复出现、未见好转,就要考虑肝移植。

4) 生长发育停滞:有的孩子会因为肝功能减退而出现生长发育障碍,饮食很好,但身高体重都没有增长。长期的生长发育障碍会对孩子的未来造成很大的影响。理论上孩子长到6个月龄以上、体重5kg以上,做肝移植更安全,但如果孩子的生长发育障碍持续3个月没有好转,等不到足够月龄、足够体重,也要做好移植的准备。

总体来说,如果小儿胆道闭锁没做葛西手术,最后只有肝移植能够治愈;如果做了葛西手术效果不好,也需要肝移植,但移植的时机要用一定的指标来判断。也就是说,小儿胆道闭锁出现门静脉高压或肝衰竭的时候,肝移植是唯一可以治愈挽救患儿生命的方法。


3 小儿肝移植,要特别注意什么?

满足哪些条件,家属可以给孩子供肝,做亲体肝移植?

如果患儿的病情已经进展到需要做肝移植的程度,亲属想供肝做亲体肝移植的话,需要满足以下几个条件:

1)法律层面:

对于活体器官移植,国务院颁布的《人体器官移植条例》有相关的规定:配偶仅限于结婚3年以上或者婚后已育有子女的;直系血亲或者三代以内旁系血亲(见下图);因帮扶等形成的亲情关系仅限于养父母和养子女之间的关系、继父母与继子女之间的关系。



2)医学层面:

首先,供肝者要身体健康,保证移植安全,如果亲属有高血压、糖尿病、心肺功能异常,或血液传播性疾病(如肝炎),都是不适合供肝的;现在肥胖人群很多,如果亲属有中度以上的脂肪肝,也不适合供肝,但如果通过运动减肥控制了体重,脂肪肝减轻至轻度水平,可以考虑供肝。

其次,如果供肝者有特殊的血管、胆道畸形,为了移植安全,也不适合供肝。当然,具体能不能供肝,需要经过严格的医学评估,具体问题具体分析。

除此之外,还要评估供肝者的肝脏大小与受者是否匹配,如果孩子体重过小,供肝者肝脏太大、甚至单段肝叶也偏大的话,移植的安全性会受影响,往往也不适合供肝。

父母血型跟患儿不一样,完全没有供肝机会吗?

如果父母的血型和孩子不一样,不是完全没有供肝机会。目前国际上已经有明确的规范,当孩子的血型抗体非常低的时候,是可以跨血型移植的。假如孩子的血型是O型,父亲或母亲是A型或B型,就要看孩子的抗A或抗B的水平了,如果血型抗体效价值超过1:32,可以通过提前用药,降低抗体水平,以保证安全移植。

想给孩子做肝移植,就诊前要做哪些准备?

如果患儿需要做肝移植,来之前最好携带近期的检查资料,有的项目没有必要重复检查,可以节省费用。

另外,家属还要准备户口本、身份证等证明材料。如果患儿父母供肝,需要征得爷爷奶奶、姥姥姥爷的同意,并提供书面证明。贫困家庭的患儿,可以在医院向慈善机构提出申请,大概能得到3~5万元的资助。如果想申请救助,还要提前准备家庭收入证明,包括住房、父母工作的情况以及困难程度等材料,由当地政府部门盖章,证明确实贫困。这些资料都需要提前准备,尤其是外地家庭,最好提前了解一下,以免额外奔波。

肝移植所需的详细资料,在医院官网及微信公众号上都可以获得。患儿和家属如果有需要,可以到友谊医院就诊,我的门诊时间是每周一上午,其他时间也有医生坐诊肝脏移植咨询门诊。最后希望每一个胆道闭锁的患儿都能获得好的疗效!

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发表于:2017-11-10 22:42

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