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痔术后肛缘水肿的诊治进展

发表者:丁晓红 8885人已读

肛缘水肿(edema of crissum)是痔术后常见的并发症之一。肛缘水肿是肛管及肛缘皮肤出现水肿、充血、隆起及坠胀疼痛等症状⑴。其水肿组织透明,时间稍久可见瘀血,常见于肛门一侧,甚至一周。一旦发生术后肛缘水肿给患者带来很大痛苦,延长疗程,影响创口愈合。

一、原因

1、解剖方面

痔手术距肛门齿线附近,易伤及齿状线。因为在齿线附近的黏膜下层细小的动脉和静脉以直接吻合方式相连接而形成洞状静脉,另外痔外静脉丛与痔内静脉丛的细小分支也相互交通。当内痔结扎、注射等治疗后痔核组织充血或者痔术后引起括约肌痉挛,通过齿线这种特殊结构,可引起齿线以下的血液、淋巴回流受阻而形成肛缘水肿。南通市中医院肛肠科丁晓红

2、手术方面

2.1 手术时机不佳  多见于炎性外痔、嵌顿痔炎症、血栓性外痔未完全控制而仓促手术者,术后炎症加重,形成炎性水肿。高野正博⑵认为急性嵌顿痔手术可能引起感染扩散甚至大出血的担忧是“假设的并发症”而主张手术治疗,但若已有感染,笔者认为需先控制炎症。

2.2 无菌观念薄弱  多因不遵守无菌操作原则,致切口感染,引起炎性水肿。

2.3 注射药物不当 局麻时药物注射过多或过浅积于肛缘皮下,造成痔外静脉丛水肿不得已而保留;内痔硬化注射药物误注射到齿线以下。局麻不慎损伤肛门部血管导致皮下出血,术后易形成水肿。

2.4 切除不彻底  痔组织特别是曲张静脉组织及血栓剥离不彻底,残留的痔组织内静脉与淋巴网被破坏,静脉与淋巴回流障碍,引起水肿。王晏美,安阿玥等⑶认为多发生于被保留的皮桥处及内痔结扎而外痔不作处理时的外痔区域。

2.5 结扎不恰当  混合痔外剥内扎术作V形切口,未剥离到齿线上,就用止血钳夹住外痔残端及内痔部分基底部一同结扎,疼痛敏感区分布在齿线外,结扎不恰当会致疼痛剧烈,括约肌痉挛,使静脉与淋巴回流障碍,形成水肿。代述东等⑷根据肛垫学说采用齿线保留外剥内扎术较传统的外剥内扎术减少术后肛缘水肿发生,但还是应避免结扎在齿线外痛觉区。

2.6 切口引流差 多发生于切口过短的病例,段海涛等⑸认为痔术中要在原切口远端作放射状延长约1-3cm减张切口。史仁杰等⑹认为由于术中未考虑到麻醉时肛管松弛向外下移位等因素而导致切口过于短小,以致术后切口全部回缩在肛皮线上方,创面引流不畅致水肿。

2.7 切口高张力  如皮肤切除过多,皮桥宽度小,缝合时肛门部皮肤与皮下组织受牵拉压迫,影响淋巴与静脉回流,形成水肿,Arbman G⑺研究认为切口缝合较开放发生水肿可能性大是与括约肌不能很好地松弛有关;痔手术未做减张切口,段海涛等⑺运用“V”形、远端延长及两侧平行3种减张切口预防肛缘水肿,取得良好效果;或者术后皮肤组织(皮桥)等未及时复位,敷料压迫过紧,麻醉消失后肛门皮肤与皮桥不能回复到正常位置,导致肛管皮肤或皮桥嵌顿于肛门口,静脉与淋巴回流障碍,形成水肿。

2.8 手术操作不当  手术不熟练,术中钳夹组织,手术时间过长,局部受损伤程度加重等均可引起肛缘水肿。

3、客观原因

3.1 痔急性嵌顿、坏疽性痔等需紧急手术,潜在感染引起术后炎性水肿;范围较大的混合痔,手术导致肛管缺损较大,缺损处压力失衡,残留皮桥组织挤向该缺损处引起水肿。

3.2 部分病人术后因惧怕疼痛,手术创伤又引起括约肌痉挛,不能正常排便,粪便滞积压迫血管,使静脉与淋巴回流障碍,形成水肿。

二、预防

分析了痔术后肛缘水肿出现的原因,综合邹玉娟等⑻提出三步预防措施,总结如下:

1、预防为主  术前对手术切口作精心策划,做好术前、术中、术后三个环节的综合预防。

    术前清洁灌肠,使患者术后24小时后再排便。对于嵌顿痔、血栓性外痔、炎性外痔等术前应积极控制炎症,待炎症控制后再行手术。

术中无菌操作,根据病情设计手术方案,执行操作秩序,骶管麻醉要过关,骶管麻醉后尽量减少再次局麻,或局麻时药量不能过多,动作轻柔准确、切口平整,呈放射状切口,保持创面间皮桥两侧张力平衡,对皮桥移动度较大的,可用缝合固定1~2针,减压切口适当延长,使引流通畅,痔核结扎避免过多,否则引起血液、淋巴循环障碍造成术后水肿,对于痔皮下血栓、静脉曲张要仔细剥离,若肛门狭窄则应适当切断部分内括约肌,以减少括约肌痉挛对局部血液循环的影响,注射硬化剂应在齿线上,注射后可按摩,使药物分散均匀,术毕检查创面出血情况,充分止血,肛门应加压包扎24小时。

术后控制大便24~48小时,多食蔬菜水果,适当给润肠通便药物,防止大便干燥蹲厕时间过长,努挣后引起肛缘水肿;但也不能用峻下剂,造成腹泻,反复排便也可引起肛缘水肿。术后适当使用抗生素预防感染。换药时严格执行无菌操作,应先清洗坐浴,换药时动作轻柔,清洁伤口彻底,放置引流条到位,可适当按摩肛周。

2、术式探索  混合痔环切术因术后并发症多,已被淘汰;国内治疗多采用外切内扎法,但仍无法避免术后发生肛缘水肿。

肛缘水肿建立在肛门内括约肌的闸门关闭效应机理上,张振勇等⑼观察了挑断部分内括约肌预防痔术后肛缘水肿的发生;为减轻术后肛门疼痛和加压包扎引起肛管的高压状态,许秋玲等⑽运用引流纱条包裹小导管置肛管内减轻肛管直肠压力,改善了局部微循环;根据肛门齿线上下特殊的肛垫循环结构,荣春、荣新奇⑾认为悬贴肛垫并术前扩肛可助肛管局部血液、淋巴回流;李建平、赵克等⑿采用原位皮瓣移植齿线保留加部分内括约肌切断术保留了局部解剖与生理功能,不阻断血液与淋巴循环,预防痔术后水肿;在不断探索的基础上,国内也在吸收国际先进技术,如温玉玲等⒀采用高野正博术式治疗多发混合痔减少了肛缘水肿的发生。

三、治疗

  术后肛缘水肿一旦出现,务必积极处理,减轻患者痛苦,促进切口愈合,临床常内外兼治。

1、内治  以清热解毒利湿、益气润肠通便、活血化瘀止痛为大法。常用凉血地黄汤、苁蓉润肠丸、肠风散加减。常用黄柏、黄芩、苍术、金银花、生白术、肉苁蓉、丹皮、赤白芍、枳壳实、大腹皮、延胡索等。现代临床使用消脱止⒁、爱脉朗⒂、迈之灵⒃等防治痔术后水肿有一定的效果。这些药物的作用是降低血管通透性,增加静脉回流而改善痔术后水肿。

2、外治

中药坐浴 常用苦参、黄柏、苍术、地榆、槐花、茜草、五倍子、荔枝草、朴硝、当归、赤勺、制乳没、玄胡等煎水1000ml先熏后洗。

药膏外涂 常用黄芩油膏与通用消肿散调敷,疗效显著。炎性水肿有可使用氧氟沙星凝胶外涂,或马应龙痔疮膏、复方玉红油膏、清凉膏等外用。

药液湿敷 炎性水肿合并充血水肿可用甲硝唑注射液(减轻伤口疼痛和促进愈合的功效⒄)等冲洗后再用50%硫酸镁纱布或高渗盐水纱布湿敷,效果确切。

肛门塞药 对于较小的能用手托回肛门内的肛缘水肿,肛门内塞普济痔疮栓等有清利湿热消肿的栓剂,效果确切。

药物注射 Davies J⒅应用肉毒杆菌毒素局部注射,减轻括约肌痉挛,从而防治肛缘水肿。

手术疗法 对于水肿较甚者,或久而不消,或伴有痔核残留、皮下血栓者,可再行手术修剪。

3、其它疗法 临床还有气功疗法(缩肛运动)、He-Ne激光、微波、神灯、红外线等报道。

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发表于:2009-12-01 13:56

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