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骨关节炎

膝关节骨关节炎治疗进展

发表者:苑振峰 6828人已读

膝关节骨关节炎的治疗大体可以分为非药物治疗、药物治疗与手术治疗三大类,具体治疗方法应根据患者的年龄和疾病程度来选择。早期骨关节炎的治疗目的是缓解疼痛,延缓病变发展,应尽量采用无创的治疗方法;晚期骨关节炎的治疗目的则是缓解或消除疼痛,增加关节活动范围,重建关节稳定性。

1.非药物治疗  聊城市人民医院骨科苑振峰
对于初次就诊且症状不重的膝关节骨关节炎患者非药物治疗是首选的治疗方式,目的是减轻疼痛、改善功能,使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。包括
1.1 患者教育
关节炎病人由于病程较长,且症状影响工作、生活,因此往往思想负担重,对治疗效果期望值高。因此,在非药物治疗中很重要的一个内容是对患者进行心理治疗。要让患者能够很好地认识疾病的性质和预后,与主管医生达成共识:①骨关节炎的治疗目的是缓解疼痛,延缓病变发展;②目前没有任何治疗方式可以使骨关节炎的病程逆转和停止;③早期正确的治疗可以明显消除症状,改善关节功能,使疾病不影响患者的生活质量;④骨关节炎的治疗必须强调早期、规范、疗程足;⑤晚期骨关节炎患者,应积极采取手术治疗,以避免关节严重畸形的发生。
除了心理教育外,患者教育还包括生活方式和功能锻炼方式的教育。其核心思想是适当减轻负重关节的负担和合理的功能锻炼,前者可以减少关节面承受的压力,后者可以提高关节面承受压力的能力。减负的措施有①注意休息,避免长时间跑、跳、蹲,避免长时间或频繁爬楼梯、爬山;②通过控制饮食和有氧锻炼如游泳、自行车、平地散步等减轻体重。合理的功能锻炼是指非负重的功能训练,以保持关节最大活动度,增强关节周围肌肉力量,增加关节稳定性。尤其对老年人,股四头肌锻炼对膝关节骨关节炎的治疗非常重要。研究证实,增加膝关节活动范围的练习以等张收缩为主,需要在没有阻力的情况下进行,否则可能加重受累关节的病变。增加肌肉力量的活动以等长收缩为主,需要在保持关节位置固定的情况下,进行肌肉抗阻力锻炼。
1.2 物理治疗
主要作用是增加局部血液循环、减轻炎症反应,解除肌肉痉挛,包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引等。急性膝痛多用冷敷、超声波治疗;亚急性膝痛多采用温水浴、蜡疗;慢性膝痛常用超短波、热疗、针灸、按摩等疗法。
1.3 行动支持
生物力学的研究结果显示,在负重状态下关节面所承受的负荷约是体重的4倍。因此,对于膝OA患者步行时使用手杖、拐杖、助行器等不仅能增加支撑力,减少受累关节负重, 还能提高患者的平衡力。
1.4 改变负重力线
根据骨关节炎所伴有的内翻或外翻畸形,采用相应矫形支具,以平衡各关节面的负荷。对于早期病例,能明显减少受累间室过多的负荷,有效减轻症状,延缓病情发展。对于晚期不能耐受手术的患者,也可以缓解患肢疼痛,有效改善步行能力。

2.药物治疗 
治疗骨关节炎的药物种类繁多,要根据药物疗效、作用机理和不同患者的特点选用药物。药物的选择原则是炎症明显时,以消炎为主,镇痛为辅;炎症不明显时,以镇痛为主,消炎为辅。目前没有任何药物可以使骨关节炎的病程逆转和停止,但药物对消除症状有明显疗效。
2.1药物剂型选择
 在药物剂型选择上,建议首先选择局部药物治疗,包括非甾体抗炎药(NSAIDs)的擦剂、贴剂和非NSAIDs擦剂(辣椒碱等)。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛,且不良反应轻微。对于局部治疗疗效欠佳或中重度疼痛患者,可联合使用局部药物与口服NSAIDs。
全身用药的剂型包括口服剂型、塞肛剂型和注射剂型。近年来肠溶剂型、缓释剂型、控释剂型等新剂型问世,此类剂型可减少普通片剂在短时间内大量释放而引起的胃肠刺激症状,方便患者服药。但对降低胃肠出血、穿孔等严重不良反应效果不显著。
2.2控制症状的药物
膝关节骨关节炎患者全身用药一般首选对乙酰氨基酚,每日最大剂量不超过4000mg。该药物通过抑制中枢神经系统合成前列腺素,具有良好的镇痛和解热作用,对胃肠道无明显的毒副作用,且价格低廉。但长期大剂量使用有引起肝或肾损伤的报告,对于肝肾功能受损的患者应禁用此药。
对乙酰氨基酚治疗效果不佳的骨关节炎患者,在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后,可根据具体情况使用非甾体抗炎药(NSAIDs)。
NSAIDs包括非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂。传统NSAIDs属于非选择性NSAIDs,由于同时抑制了COX-1和COX-2,对血小板聚集功能、胃肠道功能和肾脏功能有负面影响,不仅在外科病人中的使用常常受限,而且有消化道溃疡病史的患者要慎用。NSAIDs 胃肠道并发症的发生与应用剂量有关,使用NSAIDs 时,初始剂量宜低,最初用镇痛剂量,然后再增加到抗炎剂量。如果患者具有危险因素,在应用低剂量时便应该加用胃黏膜保护剂。
20 世纪90 年代发现的选择性COX-2抑制剂由于对COX-1的影响非常弱,因此对消化道、凝血功能的副作用很小,尤其适用于胃肠道不良反应危险性较高的骨关节炎患者和围手术期患者的镇痛治疗。前瞻性随机对照研究显示,选择性COX-2抑制剂对骨关节炎的疗效与传统的NSAIDs 相同,都比安慰剂有效;但是在内窥镜随访资料中,胃十二指肠溃疡发生率低于传统NSAIDs,与安慰剂相同。说明选择性COX22 抑制剂具有安全性,可考虑应用于高危病例。另一项研究显示,围手术期连续使用选择性COX-2抑制剂两周,试验组与空白对照组在术中出血量和术后引流量方面并无组间差异。但对于并存有心血管疾病、肾功能不全的老年患者,应慎用选择性COX-2抑制剂
曲马多、阿片类镇痛剂,或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂可用于疼痛明显、NSAIDs治疗无效或不耐受的骨关节炎患者。曲马多已经被FDA 批准用于中度至重度疼痛的骨关节炎患者,不能耐受曲马多的重度疼痛患者可用阿片类药物。但由于阿片类药物具有成瘾性和呼吸抑制作用,因此对于需长期用药患者和老年患者需慎用。其他辅助药物包括镇静药,抗抑郁药,抗焦虑药和肌松药,合理配用能更好的发挥NSAIDs的疗效。
2.3改善病情类药物及软骨保护剂
改善病情的药物和软骨保护剂包括氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因、鳄梨大豆未皂化物、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状,具有起效慢、疗程长、不良反应小的特点,多与消炎镇痛药联合应用。但此类药物的作用机制尚有争议,同一药物在不同试验人群中取得的疗效不完全相同。
2.4关节内注射药物
常用的关节内注射药物包括透明质酸钠和糖皮质激素两种。
①透明质酸钠:骨关节炎时,滑液粘性降低,润滑作用消失及关节表面的光滑运动丧失,从而导致关节进一步破坏。透明质酸钠关节内注射后能在关节软骨表面形成一层黏液样保护膜,同时重新恢复发生病理改变的滑液的正常黏滞特性,起到润滑关节,保护关节软骨,抑制炎症反应的作用。使用方法是每周1次关节内注射,一般3~5次1个疗程。透明质酸钠对于轻度软骨磨损的OA 效果较好,而对于中重度软骨破坏的OA效果不佳。透明质酸钠治疗的禁忌证包括感染和局部注射局域皮疹。
②糖皮质激素:对NSAIDs药物治疗4~6周无效的严重骨关节炎或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者,可行关节腔内注射糖皮质激素。但由于激素有损害软骨的作用,长期使用会加重症状,还会增加感染的可能性。因此,不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素,更反对多次反复使用,一般每年最多不超过3~4次。全身应用更是禁忌。

3.手术疗法
 当患者有较严重的持续性疼痛及明显的关节活动障碍,保守治疗无效,影响工作及生活时,可考虑外科手术治疗。对于早期骨关节炎患者,可在关节镜下行关节清理术,效果良好。晚期出现畸形或持续性疼痛时,可根据患者具体情况选择关节周围截骨术、关节融合术和人工关节置换术。
3.1膝关节镜手术
关节镜是上世纪开展起来的一项骨科微创新技术,应用关节镜不仅可以对关节内的疾病进行直视诊断,而且更重要的是利用各种关节镜器械,可以在检查的同时对关节内或关节周围的多种病变进行治疗。关节镜手术是治疗膝关节骨关节炎的有效手段,具有手术损伤小、术后恢复快等优点。利用关节镜可以开展的手术方式很多,骨关节炎患者常用的有以下几种:
①关节镜下关节清理术: 关节镜下关节清理术是最常用的关节镜治疗骨关节炎的手术。关节清理术通过关节镜将关节腔内的软骨碎屑、滑膜碎片、酶降解物清除出关节腔,切除增生的侵入软骨面的滑膜,同时检查关节内的结构,如发现关节软骨、半月板或韧带损伤,可同期进行处理。关节清理术的作用机制是清除了引起疼痛、肿胀等症状的炎性物质,消除了引起关节面磨损的软骨、滑膜碎屑。由于部分报道显示关节镜下膝关节清理术无效,甚至术后出现关节炎症状加重,因此在病人的选择上要十分审慎,曾经接受过关节手术,关节明显畸形,休息痛显著的病人往往疗效欠佳。关节镜下膝关节清理术的适应证:早期膝关节骨关节炎患者,至少3个月的正规保守治疗无效;膝关节稳定性和活动范围正常。
②关节镜下游离体摘除术:游离体在关节内有游离和滑膜附着两种状态。游离状态的游离体是引起关节卡锁和弹响的主要原因,同时可加速关节面的磨损;而滑膜附着的游离体常刺激滑膜增生。通过关节镜摘除游离体可迅速解除关节卡锁。
③关节镜下软骨下骨微骨折治疗:即在软骨缺损的部位,借助关节镜器械在软骨下骨表面打孔,造成多处微小骨折,使软骨缺损部位有小血肿形成,从而刺激骨髓内细胞分化,形成纤维软骨覆盖软骨缺损区,起到部分缓解临床症状作用。与透明软骨相比,纤维软骨虽然耐磨性,抗张力均较差,但优于软骨缺损。
④关节镜下自体软骨马赛克移植:即通过关节镜在膝关节面边缘部位或股骨髁间凹处,取多个直径5mm-8mm、深达软骨下骨的自体骨软骨柱,移植到经处理后有新鲜渗血的负重部位软骨缺损区,以促进关节负重区软骨修复。

3.2关节周围截骨术
正常情况下下肢力线通过膝关节中心,身体的负荷均匀地分布在内外侧膝关节面上。膝骨关节炎病人可以发生膝内(外)翻,内(外)侧关节面负荷增加使之产生关节软骨的丧失和软骨下骨的硬化。临床研究证明,早期年龄轻、疼痛重并有对线不良的膝关节骨关节炎患者可选用膝关节周围截骨术,使膝关节的负重力线由损坏的关节间隙转移到相对正常的关节间隙,改善关节负重异常状态,达到降低骨内压,促进新的关节面形成,减轻症状的目的。膝关节周围截骨术包括胫骨高位截骨术和股骨髁上截骨术。
1965年,Coventry报道了胫骨高位截骨术治疗膝关节骨关节炎,这也是外科治疗骨关节炎的第一次成功报道。胫骨高位截骨术的优点是截骨线靠近膝关节畸形的位置,矫形能力强;截骨线位于松质骨内,骨折愈合容易。胫骨高位截骨术的手术适应证为:①年龄小于60岁,有较高的活动要求,骨关节炎为早期且仅累及单侧胫股关节,对侧胫股关节和髌股关节较少受到影响;②接受治疗的膝关节必须是稳定的,并有接近正常的关节活动范围;③屈曲挛缩畸形不超过10°,胫骨高位截骨要求胫股关节的内翻角度不应超过5°,超过5°者建议采用股骨髁上截骨术。禁忌证:全膝骨关节炎;严重的髌股关节炎;严重的膝关节活动功能障碍(伸膝受限大于15度,屈膝小于90°);关节不稳或关节感染。胫骨高位截骨的方法很多,常用的有胫骨外侧闭合楔形截骨术和胫骨内侧张开楔形截骨术,一般情况下外翻截骨手术要求过度矫正5°,内翻截骨不能过度矫正。同时,胫骨高位截骨由于截骨部位接触面积大,股四头肌收缩产生的断端间挤压力,截骨处对内固定的要求低于股骨截骨,骑缝钉即可。术后患肢石膏托固定,部分负重6~8周。文献报道,胫骨高位截骨术的5年病人满意率为80%-90%,10年满意率为61.8%。该术式的主要并发症有腓总神经麻痹、血管损伤、感染、骨折不愈合或延迟愈合、关节内骨折
股骨髁上截骨术的手术适应证为:①年龄相对较轻,胫股关节的外翻角度不应超过15°,骨关节炎为早期,内侧胫股关节和髌股关节较少受到影响;②接受治疗的膝关节必须是稳定的,屈曲角度大于90°;③屈曲挛缩畸形不超过10°,胫骨内侧平台无明显塌陷。禁忌证:全膝骨关节炎;严重的髌股关节病;严重的膝关节活动功能障碍(伸膝受限大于15度,屈膝小于90度);关节不稳或关节感染。

3.3 胫骨结节前内侧移位术
髌骨外侧半脱位和倾斜常常导致外侧髌股关节骨关节炎。特别是进展性外侧髌股关节骨关节炎发展到严重阶段(Outerbridge 3-4级)的患者,进行胫骨结节前内侧移位可以理解为治疗髌股关节力线异常和/或外侧髌股关节骨关节炎的手术。
Bandi、Maquet、Ferguson等研究了伸膝装置前移在减少髌骨接触面压力或治疗髌股关节疼痛中的作用机制,胫骨结节前内侧移位不仅可使伸膝装置前移,同时通过内侧移位提高髌骨在股骨滑车内的平衡,同时改进股四头肌力臂水平和伸膝力量。Buuck和Fulkerson对胫骨结节前内侧移位术的远期疗效进行回顾(4-12年,平均8年),远期效果较好,满意度达91%。
胫骨结节前内侧移位术的适应征:a.在髌股关节退变轻微或无关节退变时,外侧支持带松解可以减轻髌骨的异常倾斜;b. 而当髌股关节力线异常且外侧髌股关节退变明显时应该采用胫骨结节前内侧移位术,而行胫骨结节前内侧移位的患者,髌骨近端内侧关节面应无退变,因为此区域术后是承受应力的部位。
3.4膝关节融合术
由于人工全膝关节置换术疗效肯定,因此膝关节融合术目前已不再作为膝关节骨关节炎的常规治疗手段。但从恢复膝关节承重机能角度看,膝关节融合术仍有其独特的优点。膝关节融合术的手术适应证为:①单侧膝关节严重骨关节炎,手术后需继续从事重体力劳动的年轻患者,或活动要求不高的老年患者;②膝关节持续感染,关节严重破坏患者;③全膝置换失败患者的最终补救手段。膝关节融合的方法很多,其中加压融合术因操作简单,愈合率高,愈合时间短,为临床广泛采用。需要作膝关节融合的病人,常伴有不同程度的挛缩畸形,如拟单靠融合时多切除骨质来矫正畸形,必然使原来已经短缩的肢体更短,影响肢体功能与身体平衡。因此,在术中必须通过软组织松解尽量矫正挛缩畸形,以保证融合术的良好效果。
3.5人工膝关节置换术
人工关节是矫形外科领域在二十世纪取得的最重要的进展之一,目前,人工关节置换术已成为治疗严重关节病变的主要手段,被誉为20世纪骨科发展史中重要里程碑。美国每年施行的全膝关节置换术达20万例以上,而我国13亿人口中每年仅有不到2万例的全膝关节置换术。究其原因,除了经济条件的差距,主要是科普教育的差距,许多患者甚至部分医生对人工膝关节置换术的疗效不了解,对膝关节骨关节炎能否通过人工关节置换消除疼痛、改善功能持怀疑态度。随着我国社会经济的发展和人们对生活质量的追求,随着人工膝关节置换理论和技术的普及,我们相信将会有愈来愈多的骨关节炎患者接受关节置换手术。人工膝关节置换术主要适用于骨关节炎晚期,疼痛和功能障碍严重的老年患者,根据置换部位的不同,分为单髁膝关节置换术(Unicondylar Knee Arthroplasty, UKA),髌股关节置换术(Patella Femoral Arthroplasty, PFA)和全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty, TKA)。
①单髁膝关节置换术(Unicondylar Knee Arthroplasty, UKA)在治疗膝关节骨关节炎方面是一种颇具吸引力的手术方法。原因是它只置换病损间室,保留了前后交叉韧带和骨量,创伤小、并发症少,术后恢复快。尽管具有这些理论上的优势,但既往UKA的效果不如TKA。造成这种差距的原因包括:患者的选择不当,假体的设计不合理,以及高难度的手术技术。掌握这种手术技术需要较长的学习曲线,即便对于全膝关节置换经验丰富的手术医生亦不例外。从20世纪90年代中期以来,由于有越来越多活动量大的年轻患者需要通过手术治疗骨关节炎,加之微创技术明显降低了UKA的手术并发症,假体设计也得到了改进创新,所以UKA手术再次得到人们的青睐。在一些新近的报道中,UKA的10年假体存留率为90%—98%,而15年的假体存留率为79—88%。瑞典关节登记中心对7649例单髁置换患者术后10年随访,假体生存率大于90%。UKA的手术适应证为:胫股关节单间室的骨关节炎,年龄≥60岁,体重<90公斤;关节活动范围>90°;屈曲挛缩畸形<10°;膝内/外翻畸形<15°;活动量较小。
UKA的晚期失败主要是由于对侧间室发生退变、假体松动和聚乙烯磨损造成的。在早期进行UKA手术时,手术医生试图尽量恢复膝关节的正常外翻力线,但在早期会出现对侧间室退变的并发症。后来的趋势是不对畸形进行充分矫正,这样在延缓退变进展方面取得了较好的效果。磨损和假体松动被认为主要与老式的假体设计和植入的聚乙烯垫过薄有关,随着假体设计和材料学方面令人振奋的进步,这一晚期失败原因已大大减少。
②髌股关节置换术(Patella Femoral Arthroplasty, PFA)是治疗晚期膝关节髌股关节骨关节炎的一种有效治疗方法,与全膝关节置换术不同,该手术仅置换局限于髌股关节的磨损破坏的关节软骨面。髌股关节在日常活动中所承受的负荷是体重的8倍,因此很容易发生退变和骨关节炎。据Davies统计,髌股关节骨关节炎的发生率在大于40岁的人约有9.2%,其中髌骨软化是最常见的一种类型;大于60岁的男性发生率为15.4%,女性为13.6%。McAlindon的研究显示,55岁以上有症状的骨关节炎患者中,24%的女性和11%的男性有单纯的髌股关节退行性变。髌骨关节置换早在上个世纪50年代就已经开始应用于临床。1955年Mckeever首先应用金属髌骨假体做单侧置换治疗髌股关节炎,但因股骨滑车一侧磨损严重而被放弃;1979年Pickett、Blazina和Scott等分别报导了髌股关节置换,从而开创了髌股关节置换的新纪元。
髌股关节置换的适应证有:a.中年患者,局限于髌股关节的退行性骨关节炎,或髌股关节对线不良/发育畸形引起的骨关节炎;b.继发于髌骨骨折的创伤性骨关节炎;c.症状严重影响日常生活并且长时间保守治疗(至少3-6月)无效;d.X线片确诊髌股关节炎,关节镜检查见广泛的三度以上软骨损伤。
髌股关节置换手术技术的关键是准确安置假体,平衡软组织,确保髌骨良好的运动轨迹。可能出现的并发症有:a.髌骨骨折;b.髌骨半脱位;c.伸膝阻滞或障碍;d.继发胫股关节炎;e.髌前痛,膝关节屈曲大于90度时,髌骨假体会摩擦股骨髁软骨,这可能是部分患者髌前痛的原因。髌股关节置换失效或失败后可以进行翻修手术,翻修时视情况可以再次使用髌股关节置换,或改为全膝关节表面置换。目前国际上对髌股关节置换临床疗效的观察,10年随访优良率在85%左右,问题主要集中于髌骨不稳定和胫股关节继发性骨关节炎。近来,少数国外关节厂家推出了同时置换一侧胫股关节的髌股关节置换术,相对于传统的髌股关节置换,这种假体被简称为双间室髌股关节置换,可一次性解决髌股关节合并有一侧胫股关节骨关节炎。随着新一代髌股关节置换假体的出现和手术技术的日益完善,髌股关节置换现有的问题将得到进一步解决。

全膝关节置换(TKA)发展十分迅速。随着手术技术的日臻成熟和膝关节假体设计、材料和相关器械的不断完善、改进,临床效果也不断提高。目前人工全膝关节置换术后10~15年假体生存率在95%以上,平均生存期在20年左右。国内外应用最多的全膝关节假体是全髁型假体,固定方式大多为骨水泥固定。膝关节假体的金属部分成分为钴铬钼合金和钛合金,非金属部分为聚乙烯。TKA的手术适应证为:老年全膝骨关节炎患者,疼痛严重经正规保守治疗无效,且功能明显受限时可考虑TKA手术。手术禁忌证包括:①全身或局部的任何活动性感染;②关节主要运动肌瘫痪或肌肉肌腱等组织破坏。虽然骨关节炎是膝关节疼痛最常见的原因,但TKA术前必须寻找可以起下肢及膝关节疼痛的其他原因,并逐一排除。
对于膝关节外科医生而言,微创和导航是21世纪中两种很有吸引力的理念和手术技术。微创的优点显而易见——手术创伤小、出血少、患者住院时间短和术后康复快。在另一方面,微创需要更长的学习曲线以掌握各种技巧。由于术中视野有限,所以如何使假体植入准确的位置和完整去除多余骨水泥变得尤其重要。日益更新的器械和假体设计使得该手术更加合理更加标准化,未来的发展应包括导航系统的使用以帮助手术医生准确植入假体和调整力线。人工全膝关节置换对假体位置的安放、倾斜和旋转的角度、力线的掌握、截骨位置的选择都需要精确的定位,长期以来都是靠医生双眼,不可避免地产生较大的误差。文献报道,有经验的关节外科医生使用手工器械定位系统,胫骨与股骨对线误差大于 3°的概率至少为10%,而大于 3°的对线误差将导致术后很快的关节功能失效。而在计算机导航的帮助下,可以达到控制误差在毫米和角度1°的范围内,严格把握假体位置的准确性,使其精确匹配,从而减少松动、磨损、和骨溶解发生的机会,延长人工关节的使用寿命、提供更好的关节功能。

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发表于:2010-07-28 17:41

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