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骨科肿瘤

未知来源骨转移癌诊断流程

发表者:苑振峰 1791人已读

    未知来源转移癌约占全部恶性实体肿瘤的5%,其中20%是骨转移癌。在以骨转移癌就诊的患者中,22.6%-30%没有原发恶性肿瘤病史。骨转移癌患者的预后较差,诊断后的总体中位生存期仅为5个月,5年生存率为5%,10年仅为1%。尽管如此,某些肿瘤经过适当治疗后,患者生存期仍篚得到延长。因此,无论对单发还是对多发骨转移癌患者,在治疗骨转移癌的同时,均应尽量明确原发肿瘤,以达到根治或全身治疗。聊城市人民医院骨科苑振峰

诊断未知来源骨转移癌顺序

   了解患者年龄、病史及发病部位  在40岁以上患者中,骨转移癌的发生率高于软骨肉瘤等原发恶性骨肿瘤。骨转移癌一般位于四肢骨的近端或脊柱,最常见原发部位包括肺、肾、前列腺、乳腺和甲状腺。在有原发恶性肿瘤病史的患者中,乳腺痛和前列腺癌是最常见的骨转移来源,而未知来源骨转移癌则多数来自肺或肾。其中约40%的原发瘤位于肺脏,8%位于肾脏,5.6%位于前列腺,4.8%位于肝脏,4%位于乳腺。这可能是南于肺或肾脏的肿瘤平时不易发现,可以生长至较大体积而无症状:也可能是因为这些肿瘤比乳腺或前列腺癌更容易早期转移。因此通过对胸腹腔脏器的检查,可能发现多数的原发肿瘤。对于乳腺等在来源不明的骨转移癌患者中较少见的原发部位,除非病史和体检证明存在异常情况,否则不必即刻进行特殊检查。

    体格检查  由于多数原发肿瘤通常位置深在,且体积较小,有时很难通过体检获得阳性结果。Rougraff报道,仅有8%的患者通过体检能够发现原发肿瘤。体检的重点应放在前列腺、乳腺、甲状腺和腹部,这样有可能获得较多提示。

    实验室检查和骨扫描  一般难以确定肿瘤来源,其主要作用是评估患者的一般情况,排除多发性骨髓瘤和提示转移癌的可能。我们的研究结果显示,虽然转移癌患者常有血沉、碱性磷酸酶、肿瘤抗原等异常。但除了PSA和AFP具有指导意义外,其他结果通常缺乏特异性。尽管如此,将肿瘤抗原检查和骨扫描结合起来,还是对诊断有一定指导意义。由于骨转移癌中近半数患者肿瘤抗原升高,且骨扫描中80%为多发病灶,因此肿瘤抗原正常且显示为单发病灶的患者应考虑原发骨肿瘤的可能。

    影像学评估  多数患者是通过影像学评估得到确诊的。检查部位主要集中在胸腹腔脏器,检查方法主要包括平片、B超和CT等。其中最重要的是胸部x线平片,具有简便、经济、检出率高等优点,可以发现33%-43%的原发灶。对于腹部、盆腔及泌尿系的B超检查也只具有类似优点,可以发现相当一部分原发瘤。应用CT检查可发现更多病变,腹部及盆腔CT可发现30%~35%的原发瘤。Katagiri报道.以CT为主的检查确诊率达88%。当然,全面CT检查也增加了费用。还有报道应用PET及全身核磁进行骨转移癌诊断,虽然效果良好,但费用较高,难以推广。

    病理和免疫组化检查  如果经过以上检查仍未能发现原发肿瘤,就需要通过活检或术后病理检查以明确诊断。普通病理结果多数情况下只能证实转移癌的诊断,很少能够鉴别原发癌部位。通过免疫组化检查可获得部分原发瘤的信息,特别是区别未分化肿瘤,与临床病史及其他检查结合可在多达72%患者中分辨肿瘤细胞来源。结合CK7、CK20、CAl25、CEA、TTF21等免疫组化检查可以有效诊断肺癌、结肠腺癌及卵巢癌等不易区分的肿瘤。总体病理诊断阳性率为66.4%,但单用病理检查的确诊率只有42.4%。因此不宜过于依赖病理,必须在一定辅助检查的基础上结合病理结果进行诊断。

是否应当尽早活检以确诊

    由于来源不明骨转移癌患者的预期生存期较短,是否应当尽早进行活检以确诊,避免高费用的检查呢?我们认为还是应在充分检查准备的基础上进行活检手术。这是因为,如果通过其他检查明确诊断原发肿瘤,可以避免不必要的活检手术;当病变为原发骨肿瘤时,盲目错误的活检将影响保肢手术的进行;通过其他检查可以选择最容易、最安全的活检部位;肝脏、肾脏肿瘤通常血供丰富,无准备的手术可能造成大出血;有效的辅助检查,能够缩小免疫组化检查范围,提高病理诊断的有效率。

无既往恶性肿瘤  病史的病理骨折

    这是较难处理的临床问题——既需要解决骨骼固定问题,又需要鉴别是否为原发骨肿瘤,以免失去保肢机会。同时,由于患者存在骨折和疼痛,无法进行大量的辅助检查。对于这类患者,我们建议在简单实验室检查和x线、CT检查后,进行穿刺活检,如果穿刺活检未能证实诊断,则可进行切开活检。在活检排除原发骨肿瘤之前就进行内固定手术是不恰当的。

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发表于:2010-10-08 19:18

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