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学术前沿

特发性脊柱侧凸分型

发表者:肖丹 2143人已读

特发性

脊柱侧凸

(idiopathic scoliosis,IS)是一种原因不明、累及脊柱的三维畸形,具有多种不同表现类型。分型不同,其治疗方法也完全不同。错误的分型常导致错误的手术策 略,引起患者术后躯干失平衡、畸形加重,甚至产生新的畸形。近年来,随着脊柱内固定系统的改良以及手术操作技术的进步,IS的治疗效果已经得到很大的提 高,然而合理、有效的分型系统仍然是争论的焦点。本文拟对与IS手术密切相关的3种分型方法及相应的治疗策略加以综述。广东省人民医院骨科中心-脊柱外科肖丹

    1  King分型

    1983年,King〔1〕总结应用Harrington系统治疗405例IS患者的经验,提出King分型,并首次将分型和融合范围的选择结合起来,对 IS的手术治疗具有划时代的意义。依据顶椎位置、侧凸部位、大小和柔韧性,结合详细的体检将侧凸分为5型。Ⅰ型:“S”形双弯,胸弯和腰弯均越过骶骨中 线,腰弯大于胸弯,侧方弯曲像显示腰弯柔韧性小,柔韧指数(反向弯曲后腰弯的矫正率减去胸弯的矫正率)为负值。临床检查可见腰椎旋转引起的剃刀背较胸椎明 显。另一种情况是胸弯虽大于腰弯,但腰弯柔韧性差。建议融合胸弯和腰弯至稳定椎,通常为L4。满足以下条件可融合至稳定椎上一个椎体:该椎旋转度≤Ⅰ度且 倾斜<30°、稳定椎倾斜<20°;顶椎的椎间盘不应在L1、2间盘的远端;站立位片上L3、4椎间隙对称或向腰骶弯的凸侧张开;侧方弯曲像上L3椎体位 于骶骨中线上〔2〕。Ⅱ型:“S”形双弯,胸弯和腰弯均越过骶骨中线,胸弯大于腰弯,腰弯柔韧性好,柔韧指数为正值。临床检查可见胸椎旋转引起的剃刀背较 腰椎明显。建议选择性融合胸弯至稳定椎。Ⅲ型:单纯胸弯,腰弯未越过骶骨中线且为非结构性,站立位像一般无腰椎旋转。临床检查可见胸椎旋转引起的剃刀背明 显,腰椎剃刀背很少见。建议融合胸弯至稳定椎或上一个椎体。Ⅳ型:单纯长胸弯,延伸至下腰椎,仅L5平衡中立在骶椎上,L4倾斜入主弯内。建议融合胸弯至 L4,如满足Lenke等〔2〕描述的标准,可融合至L3;Ⅴ型:结构性双胸弯,T1向上胸弯的凹侧或下胸弯的凸侧倾斜。建议融合双弯,下端至稳定椎。

    King分型提出后迅速在世界范围内得到了广泛应用,并逐渐成为IS分型的金标准。但分型未将胸腰弯、腰弯和三弯包括在内,没有考虑到矢状面和轴状面的畸 形。分型一致性也较差,不利于各种治疗方法的比较研究〔3〕。由于腰弯柔韧性本身较胸弯好,即使是腰弯大于胸弯,其柔韧性也可能超过胸弯。因此,二者角度 接近时不易区分Ⅰ型和Ⅱ型侧凸。其次,当腰弯顶点位于骶骨中线附近时,难以判定其是否真正越过骶骨中线,导致判读Ⅱ型和Ⅲ型侧凸存在较大争议。另外,上胸 弯的判定则是影响King Ⅴ型侧凸一致性的主要原因〔3〕。目前的研究认为T1正性倾斜与肩部抬高无相关性。邱勇〔4〕提出需综合影像学和外观评估判定上胸弯,即使在T1水平或负 性倾斜、双肩水平或右肩抬高时也不能排除结构性上胸弯的存在。

    80年代后期,随着多钩及椎弓根内固定系统的应用,King分型用于指导三维矫形时,逐渐暴露出它的缺陷。尤其是应用CD系统对Ⅱ型侧凸行选择性胸椎融 合,术后躯干失平衡和腰弯失代偿的发生率可高达34%〔5〕。Bridwell〔5〕指出选择性胸椎融合时,融合节段选择错误,下方钩超过稳定椎可能是原 因之一。另外,胸弯过度矫形将扭转力传递至非融合腰椎,超过腰弯的自行矫正能力,导致双弯失平衡,从而加重畸形。基于上述原因,许多学者致力于King Ⅱ型的改良和完善。Ibrahim等〔6〕将King Ⅱ型侧凸分为A、B两个亚型,提出Ⅱ型侧凸选择性胸弯融合的依据。ⅡA型应满足下述标准中的3条或以上,反之为Ⅱ B型:(1)腰弯<35°;(2)侧方弯曲像腰弯矫正率>70%;(3)腰弯的顶椎与骶骨中线接触;(4)腰骶段侧弯≤12°。Ⅱ A型可行选择性融合,Ⅱ B型侧凸需融合腰弯,下钩应为加压钩且放置到水平椎或椎间盘的下一个节段。李明等〔7〕参考应用上述分型矫正Ⅱ型侧凸取得良好效果。Lenke等〔8〕则 用比率来预测术后腰弯失代偿的可能性,认为满足下述标准术后失代偿的危险性很小:(1)顶椎椎体偏移比值(胸弯顶椎中点至C7铅垂线的距离与腰弯顶椎中点 至骶骨中央线的距离比值)>1.2∶1;(2)站立位正位像上,胸弯度数与腰弯度数比值>1.2∶1;(3)胸弯与腰弯的顶椎旋转度比值>1.0∶1。但 这些补充分型尚缺乏大规模临床验证,临床应用中不仅要考虑主弯的矫正,还应综合考虑腰弯代偿能力、有无胸腰段交界性后凸及脊柱生长潜能等因素。

    2  Lenke分型

    针对King分型的不足,2001年Lenke等提出了一种新的二维分型方法〔9〕(图1)。分型包括侧凸类型(1~6)、腰弯修正型(A、B、C)和矢 状面胸弯修正型(-、N、+)3个组成部分(图1)。依照脊柱侧凸研究协会(scoliosis research society,SRS)的定义,在冠状面以顶点的位置命名侧凸类型:胸弯,顶点位于T2椎体到T11、12椎间盘;胸腰弯,顶点位于T12椎体上缘到 L1椎体下缘;腰弯,顶点位于L1、2椎间盘到L4椎体下缘。Cobbs角最大的侧弯被认为是主侧弯。次要侧弯可以是结构性的,也可以是非结构性的,并 确定了判定标准。结构性近段胸弯:侧方弯曲像上Cobbs角≥25°,无论T1倾斜与否和(或)上胸段(T2~5)后凸≥20°;结构性主胸弯和结构性 胸腰弯/腰弯均为侧方弯曲像上Cobbs角≥25°和(或)胸腰段(T10~L2)后凸≥20°。

    图1Lenke分型示意图(引自参考文献9)    Lenke根据主侧弯的识别和次要侧弯的结构性特征确定侧凸类型。1型:主胸弯,胸弯是主弯,近段胸弯和胸腰弯/腰弯是非结构性次要侧弯;2型:双胸弯, 胸弯是主弯,近段胸弯是结构性次要侧弯,胸腰弯/腰弯是非结构性次要侧弯;3型:双主弯,胸弯和胸腰弯/腰弯是结构性侧弯,近段胸弯是非结构性侧弯。胸弯 是主侧弯,其Cobbs角大于、等于胸腰弯/腰弯或二者相差不超过5°;4型:三主弯,近段胸弯、胸弯和胸腰弯/腰弯均为结构性侧弯。胸弯和胸腰弯/腰 弯均可能是主侧弯;5型:胸腰弯/腰弯,胸腰弯/腰弯是结构性主侧弯,近段胸弯和胸弯均是非结构性侧弯;6型:胸腰弯/腰弯-主胸弯,胸腰胸/腰椎弯是主 侧弯,其角度至少比胸弯大5°,胸弯是结构性次要侧弯,近段胸弯是非结构性侧弯。根据骶骨中线(CSVL)与腰弯的位置关系,将腰弯进一步分为A、B、C 3种修正型。A型:CSVL在腰椎两侧椎弓根之间通过直到稳定椎;B型:CSVL位于腰椎凹侧椎弓根外侧界至腰椎椎体或椎间盘外缘之间;C型:CSVL位 于腰椎椎体或椎间盘外缘以外。如对CSVL是否接触椎体或椎间盘外缘存在疑问,则判定为B型。根据矢状面胸椎(T5~12)后凸的特点确定了3种胸弯修正 型。角度小于10°为负型(-):10°~40°为正常型(N),大于40°为正型(+)。Lenke认为分型是以正、侧位和左右侧屈位X线片为影像学基 础,但准确评价轴状面畸形较困难,最终放弃将椎体旋转做为结构性腰弯指标之一的努力。原则上融合范围必须包括主侧弯和结构性次要侧弯。对于C型侧凸,在主 胸弯固定和融合时需融合腰弯。胸弯修正型-或+患者的治疗目的是恢复矢状面胸椎正常后凸。

    Lenke分型较为全面(共42型)、系统,考虑了冠状面和矢状面畸形,并使分型依据量化,解决了King Ⅰ型和Ⅱ型侧凸难以判定的难点,简化了上胸弯的判定标准,具有较好的观察者间和观察者内的一致性〔9〕。按照Lenke分型指导手术可获得较好的矫形效 果,缩短融合节段〔10〕。即使是非结构性次侧弯已偏离骶骨中线,也可成功实施主侧弯的选择性融合〔11〕。Cil等〔12〕亦证实Lenke分型对结构 型上胸弯的判定具有较好的临床指导意义。

    随着对Lenke分型认识的加深,一些学者开始质疑它的可靠性和临床应用价值。近来的研究表明Lenke分型的一致性并不优于King分型〔13〕。 Lenke B型试图解决当骶骨中线位于腰弯顶点附近时,区分King Ⅱ和Ⅲ型侧凸的难点,但又存在区分A、B和B、C型侧凸的困难。Cobbs角测量的误差则可能影响到次要侧凸是否为结构性的判定。邱贵兴等〔16〕证实 胸腰弯和腰弯的柔韧性比近段胸弯和主胸弯好,并认为对各部位的侧凸均采用侧方弯曲像上Cobbs角≥25°做为结构性侧凸的标准并不合适。此外,分型虽 然规定了每型的手术入路和融合范围,却未详细说明具体的融合节段,对非结构性侧弯何时需要融合也无具体说明,临床应用中仍然有较多争议〔15〕。

    3  协和医院(PUMC)分型

    2003年,邱贵兴等〔16〕提出了IS的PUMC分型方法,分为3型,13个亚型。根据SRS的定义,站立位X线片上,脊柱偏离中线且Cobbs 角>10°为侧凸。在侧凸弧内,偏离中线最远,且水平状态的椎体或椎间盘为侧凸顶点。Ⅰ型:单弯,有1个顶点。Ⅰa型(图2a):胸弯,顶点位于 T2~T11、12椎间盘。宜行后路矫形融合胸弯,远端至稳定椎。如果胸弯柔韧性<50°或侧方弯曲像角度>50°,前路松解有利于获得更好的矫形效果; Ⅰb型(图2b):胸腰段弯,顶点位于T12、T12、L1或L1。如侧凸<60°,柔韧性>50%或侧方弯曲像上Cobbs角<50°,建议参考 Hall原则作前路融合;Ⅰc型(图2c):腰弯,顶点位于L1、2椎间盘~L4、5椎间盘。宜行前路融合上端椎至下端椎;Ⅱ型:双弯,有2个顶点。Ⅱa 型(图2d):双胸弯,需融合双弯,近端不超过T2,远端融合至下胸弯稳定椎;Ⅱb型(图2c):胸弯+胸腰弯或腰弯,胸弯>胸腰弯/腰弯10°以上。其 中Ⅱb 1型满足以下条件:(1)无胸腰段或腰段后凸(T12、L1后凸Cobbs角<0°);(2)胸腰段/腰段Cobbs角≤45°;(3)胸腰段/腰段 旋转度<Ⅱ度;(4)胸腰段/腰段柔韧性≥70%。Ⅱb 2型不符合以上任意一条。Ⅱb 1型宜选择性融合胸弯至稳定椎,Ⅱb 2型需融合双弯;Ⅱc型:胸弯≈胸腰弯/腰弯,即二者Cobbs角差小于10°。Ⅱc 1型(图2f):胸弯柔韧性>胸腰弯/腰弯柔韧性,胸弯凸侧Bending相差≤25°。前路单纯融合下弯;Ⅱc 2型:胸弯柔韧性>胸腰弯/腰弯柔韧性,胸弯凸侧Bending相差>25°。建议后路融合双弯。若下弯旋转度>Ⅱ度,或Cobbs角>65°则应先前 路松解融合下弯,再后路融合双弯;Ⅱc 3型:胸弯柔韧性<胸腰弯/腰弯柔韧性。应参考Ⅱb型的标准,选择性融合胸弯或融合双弯;Ⅱd型(图2g):胸弯<胸腰弯/腰弯10°以上。Ⅱd 1型:胸弯凸侧Bending相差≤25°。可单纯前路融合下弯;Ⅱd 2型;胸弯凸侧Bending相差>25°。需融合双弯;Ⅲ型(图2h):三弯,有3个顶点。Ⅲa型:远端弯符合Ⅱb1的条件,仅选择性融合近端两弯;Ⅲ b型:远端弯符合Ⅱb2的条件,需融合三弯。邱贵兴等的研究结果显示PUMC分型具有较好的一致性和临床应用价值。手术策略符合PUMC分型的患者,术后 冠状面躯干失平衡的发生率比符合King分型、Lenke分型者低。

    图2PUMC分型示意图(引自参考文献17)    PUMC分型中Ⅱa型和Ⅲa型、Ⅲb型包括上胸弯,并认为需要融合。但是,PUMC分型没有很好地解决上胸弯判定的问题〔3〕,一些研究〔11、14〕也 证实主胸弯融合后,上胸弯可获得一定的自行矫正,可见PUMC分型对上胸弯的融合策略可能并不合适。PUMCⅡ型的亚型分类采用了较多角度测量以及椎体旋 转度判定等指标,由于测量误差的存在,这些因素对分型的影响有待于进一步研究。

    综上所述,King分型是目前公认的特发性脊柱侧凸分型,在IS的治疗史上具有里程碑的意义。该分型简单,便于记忆和理解,但不全面,应用于三维矫形时出 现了分型一致性差和失代偿等问题。Lenke等针对King分型存在的不足,提出了新的二维分型方法,并逐步在临床中推广。Lenke分型较全面,但也较 复杂,没有考虑轴状面畸形,也没有确定具体的融合策略,临床操作有一定难度。PUMC分型比较全面,考虑了IS三维畸形的特点,明确了具体的手术策略,指 导临床取得了较好的效果。但是该分型临床应用时间短,仅局限于研发医院,缺乏临床验证。围绕这3个分型,验证分型的合理性和有效性,完善和发展分型将是今 后脊柱外科研究的重点之一。

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发表于:2009-02-22 21:27

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