实用总结：小儿外用激素的副作用

tjiaoq 皮肤周末 1周前

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外用糖皮质激素（下文简称“激素”）是皮肤科最常见的一类药物，可以用于治疗湿疹、脂溢性皮炎、银屑病、尿布皮炎、扁平苔藓、盘状红斑狼疮、虫咬皮炎等多种炎症性皮肤病。虽不一定能治愈这些疾病，但能够通过控制炎症反应等过程帮助减轻症状。如今太多人“谈激素色变”，盲目恐惧甚至坚决拒绝激素。

本文以特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）为典型，专门介绍一下小儿AD外用激素的副作用。

皮肤科医生都知道，AD是较为常见的慢性炎症性疾病，在发达国家的城市中发病率较高。数据显示，大约高达30%的澳大利亚和新西兰儿童儿童受其影响。AD可能影响孩子的睡眠、教育、发展和自尊心，并降低其生活质量。

AD关键用药就是外用激素。外用激素在AD的价值和重要性再怎么强调都不为过。正如上面提到的，由于恐惧此药和毫无根据地担心其副作用，反而容易造成AD不必要的病情加重和失控。

下面分别对可能关心的副作用进行简要阐述，结论主要来自于澳大利亚皮肤病学学会的官方文献《Adverse effects of topical corticosteroids inpaediatric eczema: Australasian consensus statement》，供参考。

萎缩

AD患儿父母和非皮肤科医生提到的皮肤变薄（萎缩）常常是对活动性湿疹的误解，并非真正的萎缩。当儿童AD疾病消退后停用激素，不至于发生不可逆的皮肤变薄。

图1. 皮肤变薄（非儿科病例）

膨胀纹

外用激素治疗儿童AD时通常不会诱发膨胀纹，除非使用不当/过量且仅限于某些特定部位，即腋窝和腹股沟。

图2. 膨胀纹（非儿科病例）

下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制

长期/大量或封包使用强效/超强效外用激素时，可能出现生理性下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制。临床上显著的或病理性的肾上腺抑制在外用激素治疗儿童AD中非常罕见。

皮肤感染或表皮剥脱

对于表皮剥脱或感染的湿疹性皮肤，外用激素还是应当作为一线治疗。如果临床有明显的合并性感染（如金黄色葡萄球菌、单纯疱疹、传染性软疣），应予治疗。没有证据表明将激素用于有表皮剥脱或感染的湿疹部位会有害。

图3. 激素性痤疮（非儿科病例）

过敏性接触性皮炎

激素过敏在儿童AD中并不常见。不过，对激素（且治疗强度恰当）治疗反应差的儿童需要考虑这个可能。

骨质减少/骨质疏松

不太可能发生激素治疗AD儿童会引起骨密度降低。尚无明确证据显示，儿童AD仅外用激素会出现骨质减少或骨质疏松。

眼部异常

对于易感个体，眶周区域长期使用强效激素偶尔与白内障和青光眼相关（罕见）。另一方面，很少有证据表明，在眼睑和眶周区域使用效价较低的激素（即使长期使用）会引起类似的眼部后遗症。此外，在面部或身体其他部位使用激素也未见眼部后遗症。

若高危患者长期使用强效激素，则可在极限水平行眼科检查，并考虑外用钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司软膏或吡美莫司乳膏）代替。

多毛症

外用激素不会引起永久性多毛症症。强效激素（如治疗钱币状湿疹、结节性痒疹）可能引起暂时性多毛症。

图4. 激素性多毛症（非儿科病例）

口周皮炎/玫瑰痤疮

外用激素可能易于加重易感个体的口周皮炎/玫瑰痤疮。这提示医生，在开具外用激素治疗面部AD时需要意识到这个并发症的可能。

图5. 口周皮炎

红脸

成人使用强效激素（主要针对脂溢性皮炎）可能出现红脸症状，通常伴有头灯征（headlight sign），即面部大面积红斑，而鼻子和上唇不受累。

在湿疹患儿中没有描述过红脸表现。不过，那些增加了药物强度但皮疹持续加重的青少年需要有所警惕。

快速耐受

没有证据表明外用激素治疗儿童AD会发生快速耐受反应。虽然有些动物研究表明外用激素会产生此反应，但临床研究常未能证实这一点。

紫癜

理论上外用激素后可能出现紫癜，但无证据显示控制活动性AD后停外用糖皮质激素会有儿童或其他人出现紫癜。

图6. 激素性紫癜（非儿科病例）

色素减退

AD患者中的色素减退常继发于原发疾病本身。AD经适当治疗、避免日晒后色素减退易消退。外用激素确实可引起短期的血管收缩，这可能被误认为是色素减退。

毛细血管扩张

动物实验证明，曲安奈德和氟轻松可诱导大鼠毛细血管扩张。值得注意的是，这些研究使用了过量的外用激素。虽然长期、大量和封闭使用激素可能出现毛细血管扩张，但很少有证据表明，常规、合理治疗儿童活动性AD后停药会引起毛细血管扩张。

图7. 激素性毛细血管扩张（非儿科病例）

总之，与通常的看法相反，恰当、合理外用激素于儿童AD，安全性高，不至于导致萎缩、色素减退、多毛症、骨质疏松、紫癜或毛细血管扩张。罕见的情况是，长期和大量外用强效激素或可导致膨胀纹、暂时性下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制和眼部疾病。此外，外用激素可能加重口周玫瑰痤疮。

下面再简要谈谈一些“恰当”外用激素的注意事项

外用激素具有不同抗炎强度，分为弱效、中效、强效和超强效。弱效的氢化可的松等药物安全性高，强效和超强效出现副作用的风险更大（特别是长期、大面积使用），患者使用需要皮肤科医生指导。

外用激素对AD有效，在控制住活动性AD后，逐渐停药可将副作用降至最小。如果AD反复出现，可采用激素或替代药物（他克莫司或吡美莫司）的主动维持治疗。

对于活动性AD，外用激素常与外用润肤剂、避免诱发加重因素和治疗并发感染等措施相结合，综合治疗效果更好。

在合并有其他特殊情况时不推荐外用激素，如皮肤明显感染（需医生评估），有玫瑰痤疮、寻常痤疮和开放性溃疡等。

不少外用激素可用于孕期和哺乳期，不过哺乳时应清洁哺乳区域的激素。

盲目强调“少用”的建议是不正确的，推荐以指尖单位为指导。一个指尖单位定义为：从管口直径5mm的外用药膏管中挤出可以覆盖成人食指最远端指节长度的药膏剂量。

图8. 指尖单位示意图

指尖单位能帮助医生和患者更好地控制外用药在身体不同部位的使用量。例如，手部单面可用0.5个指尖单位，双手可用1个指尖单位，面+颈部2.5个指尖单位，躯干前或后7个指尖单位，单侧上肢3个指尖单位，单侧下肢6个指尖单位，单足2个指尖单位。（个人观点:这个不完全正确，不同年龄的儿童有所差异。但是家长可以用自己的手掌去测量估算小儿皮肤面积，一般一个成人指尖单位可以涂抹两个成人手掌大小的面积 by周景）

不过也需要留意实际的用药部位，因为某些部位的皮肤更薄，对激素的作用更敏感。

彩蛋：快问快答

1. 外用激素是否影响疫苗接种反应？

答：外用激素后不干扰疫苗接种后的免疫应答。

2. 外用激素会增加淋巴瘤风险吗？

答：无类似报道。

3. 外用激素需要补涂吗？

答：不需要，一般每日1-2次。

4. 安全性最高的弱效激素，可以随意用吗？

答：按需使用。

主要参考资料

Mooney E ,Rademaker M , Dailey R , et al. Adverse effects of topical corticosteroids inpaediatric eczema: Australasian consensus statement[J]. Australas J Dermatol.2016, 56(4):241-251.

Siegfried EC , Jaworski J C , Kaiser J D , et al. Systematic review of published trials:long-term safety of topical corticosteroids and topical calcineurin inhibitorsin pediatric patients with atopic dermatitis[J]. BMC Pediatr. 2016, 16(1):75.

https://www.nhs.uk/conditions/topical-steroids/

图1. http://drarpitajain.com/

图2. https://www.tandfonline.com/

图3. http://cadau-clinic.com/

图4. http://www.idoj.in/

图5. https://www.dermatologyadvisor.com/

图6. http://dermatologyoasis.net/

图7. http://www.odermatol.com/

图8. https://fineartamerica.com/