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诊疗指南

良性前列腺增生诊断治疗指南

发表者:潘春雨 人已读

第一节      概述  

一、              定义

二、              流行病学中国医科大学附属盛京医院泌尿外科潘春雨

三、              病因学

四、              病理

五、              病理生理改变

六、              临床表现、诊断及治疗

       第二节  良性前列腺增生诊治指南的制定方法

一、 世界各国BPH诊治指南的特点

二、制定BPH诊治指南的必要性与目的

三、BPH 诊治指南的意义

四、BPH诊治指南的制定方法

五、BPH诊治指南的推广与不断完善

 

第三节  良性前列腺增生的临床进展性

一、BPH临床进展性的定义

二、临床进展性的评价指标

三、BPH临床进展的危险因素分析

 

第四节  良性前列腺增生的诊断

一、初始评估

二、根据初始评估结果需要的进一步检查

三、不推荐检查项目

四、BPH患者初始评估小结

 

第五节  良性前列腺增生的治疗

第六节  良性前列腺增生的随访

第一节  概述

一、         定义

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病[1]。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大(benign prostatic enlargement, BPE)、下尿路症状(lower urinary tract symptoms, LUTS)为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction, BOO)。

二、         流行病学

组织学上BPH 的发病率随年龄的增长而增加,最初通常发生在40岁以后[2],到60岁时大于50%,80岁时高达83%[3]。与组织学表现相类似,随着年龄的增长,排尿困难等症状也随之增加。大约有50%组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状[1]。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中-重度BPH相关症状[4]

三、         病因学

BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了26名清朝太监老人,发现21人的前列腺已经完全不能触及,或明显萎缩[5]。但BPH发生的具体机制尚不明确,可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有:雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质-腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等[1]

四、         病理

McNeal 将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区[1]。早期尿道周围腺体区的结节完全为间质成分;而早期移行带结节则主要表现为腺体组织的增生,并有间质数量的相对减少。间质组织中的平滑肌也是构成前列腺的重要成分,这些平滑肌以及前列腺尿道周围组织受肾上腺素能神经、胆碱能神经或其他酶类递质神经支配,其中以肾上腺素能神经起主要作用。在前列腺和膀胱颈部有丰富的α受体,尤其是α1受体[6-7],激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力。

前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关。由于有该包膜的存在,增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后,增生的结节将腺体的其余部分压迫形成“外科包膜”,两者有明显分界。增生部分经手术摘除后,遗留下受压腺体,故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。

病理生理改变

前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加,引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加,出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除,逼尿肌则失去代偿能力。继发于BPH的上尿路改变,如肾积水及肾功能损害,其主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管返流。

临床表现、诊断及治疗

BPH引起的下尿路症状主要表现为储尿期症状、排尿期症状、排尿后症状及相关合并症。各种症状可先后出现或在整个病程中进行性发展。部分患者可以出现膀胱过度活动症(overactive bladder,OAB)的表现,即一种以尿急症状为特征的症候群,常伴有尿频和夜尿症状,可伴或不伴有急迫性尿失禁。夜尿(nocturia)即夜间尿频,指夜间排尿次数≥2次。夜尿可以由多种原因引起,如BPH、OAB等。夜尿应该和夜间多尿进行区分。BPH的诊断需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检查及内镜检查等综合判断。BPH的治疗主要包括观察等待、药物治疗及外科治疗。治疗目的是为改善患者的生活质量同时保护肾功能。具体治疗方法的选择应根据患者症状的轻重,结合各项辅助检查、当地医疗条件及患者的依从性等综合考虑。

第二节  BPH诊治指南的制定方法

BPH是引起中老年男性排尿障碍性疾病,其发病率随着年龄的增长而增加。BPH目前已经成为世界各地泌尿外科临床诊疗中最为常见的疾病之一,同时其庞大的患者人群以及高昂的医疗费用已经成为一种社会问题。随着我国国民经济水平的不断发展以及社会老龄化的到来,BPH的临床诊疗在未来的数十年内将可能成为我国泌尿外科临床工作以及医疗卫生事业发展的重要问题。

世界各国BPH诊治指南的特点

美国健康卫生委员会与泌尿外科学会在1994年共同提出了第一版BPH诊治指南(BPH guideline),主要针对BPH诊疗步骤进行了一定的规范[1]。1996年美国泌尿外科学会进一步提出了以症状评分系统为中心的新版BPH诊治指南。欧洲泌尿外科学会和日本泌尿外科学会也分别于1998年和1999年提出了各自的BPH诊治指南。之后,美国泌尿外科学会与欧洲泌尿外科学会分别在2003年和2004年对各自的BPH诊治指南进行了更新[2-3]。由于社会文化发展的不同,各国泌尿外科学会制定BPH诊治指南的侧重点也有所不同。美国以及欧洲泌尿外科学会制定的BPH诊治指南重视主观因素的结果,如采用国际前列腺症状评分(international prostate symptom score, I-PSS)与生活质量指数(quality of life, QOL)评分的结果对患者干扰的轻重程度进行判断。日本泌尿外科学会提出的BPH诊治指南结合主观症状以及客观因素的结果,如I-PSS与 QOL评分、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量的结果对患者病情的轻重程度进行综合判断[4]

二、制定BPH诊治指南的必要性与目的

 

BPH的临床表现主要以不同形式的下尿路症状为主。BPH的治疗方法多种多样,包括等待观察、药物治疗以及各种外科治疗。然而,在BPH的临床诊疗过程中,对患者病情轻重程度的判断、各种治疗效果的比较以及不同治疗方法的选择等方面我国尚无明确标准可依,因此有必要对BPH的临床诊疗行为进行规范化工作。BPH诊治指南的目的是为不同医疗条件下的泌尿外科医师选择合理的BPH诊断方法以及治疗手段提供相应的临床指导。

三、BPH 诊治指南的意义

BPH诊治指南的制定是医学领域临床诊疗规范(clinical practice guideline)中的一部分, BPH诊治指南的完成对促进临床医疗工作的规范化有着积极的意义。中华医学会泌尿外科学会是中国泌尿外科学界最具权威性的学术组织,有责任向社会提供标准化的医疗服务模式。其中各项临床诊治指南的制定与推广具有代表性的意义。制定BPH诊治指南的意义主要是:①有利于BPH诊断和治疗方法的选择与统一;②有利于对BPH临床进展的连续观察;③有利于BPH不同治疗方式的效果判定;④有利于各地区BPH诊疗结果的比较;⑤有利于提高BPH的诊疗水平,进一步维护患者的利益。

BPH诊治指南的制定方法                  

循证医学为基础的诊治指南的制定(evidence based guideline development)在明确对象疾病的选择和本课题意义的前提下需要以下几个过程:①组织构成的确立;②临床研究论文的评判;③诊治指南的具体制定;④诊治指南的推广与不断完善[5]

1组织构成的确立  我国BPH诊治指南的制定工作由中华医学会泌尿外科学分会负责,聘请了包括全国主要地区各大医院在内的九位专家教授担任我国BPH临床诊治的指南制定工作。九位专家教授分别来自北京大学泌尿外科研究所(2位)、卫生部北京医院(1位)、北京协和医院(1位)、上海仁济医院(1位)、上海长海医院(1位)、广东省人民医院(1位)、四川大学华西医院(1位)和广州军区武汉总医院(1位)。

2临床研究论文的评判  在我国BPH诊治指南的制定中,对美国泌尿外科学会、欧州泌尿外科学会以及日本泌尿外科学会制定的BPH诊治指南进行了反复的讨论,认为其中具有共性的部分能够利用在我国BPH诊治指南。当然,我们对以下问题进行了探讨:①BPH诊疗过程中人种差异很小;②不论何种治疗方法都应该符合国家的医疗保险政策;③我国的BPH诊治指南应该符合中国国情同时能够得到国际认可。在具体的文献评判过程中根据以下标准判断文献的可信度:

I   大规模随机对照结果明确的临床研究

II   小规模随机对照结果明确的临床研究

III  非随机,有同期对照的临床研究

IV  非随机,有前期对照的临床研究

V   无对照的临床回顾性研究

3诊治指南的具体制定  中国BPH诊治指南首先应该用于指导中国泌尿外科工作者的临床实践,同时能够代表国内外BPH诊治指南的最高水准。中国版BPH诊治指南包括了以下7个部分:①良性前列腺增生基本知识篇;②良性前列腺增生诊治指南制定的背景、目的、意义与方法 ;③良性前列腺增生的临床进展性;④良性前列腺增生诊疗指南-诊断;⑤良性前列腺增生诊疗指南-治疗;⑥良性前列腺增生诊疗指南-随访篇;⑦良性前列腺增生诊疗指南-患者篇(单行本发行)。

在诊断以及治疗篇中对BPH患者初始评价手段以及各种治疗手段推荐意见的定义为:①推荐:已经被临床验证,并且得到广泛认可的内容;②可选择:在部分患者得到了临床验证;③不推荐:尚未得到临床验证。

BPH诊治指南的推广与不断完善

制定BPH诊治指南的目的就是为了规范我们的医疗工作。因此,最关键的内容是如何在全国范围内推广与实施该指南。必要时我们还需要向世界各国泌尿外科学界介绍中国版BPH诊治指南。

在应用BPH诊治指南时,不能将BPH的临床诊疗完全模式化,不同的病情以及患者不同的需求需要我们进行不同的处理。尽管大多数发达国家已经完成了各项临床诊治指南的制定并且进行了反复修改,对于中国的泌尿外科学界来讲,良性前列腺增生诊治指南的制定还是第一次尝试。因此,难免存在一些不尽如人意之处。例如对患者治疗效果的评价国内外尚没有统一的标准,在我们的制定过程中也希望对治疗有效、无改善或失败的临床判定制定明确的指征,但是由于缺乏相关循证医学的数据支持未能完成。希望在今后的几年内有大量高质量的相关论文出现在我们的专业期刊,以利于今后的BPH诊治指南的不断更新。今后在临床普及和应用该诊治指南的过程中,还要关注各种不同治疗方法费用与疗效的比较研究等内容,进一步完善BPH诊治指南。

第三节  BPH临床进展性

多项研究证实BPH为一种缓慢进展的前列腺良性疾病[1-3],其症状随着患者年龄的增加而进行性加重,并出现相应的并发症。

一、BPH临床进展性的定义

不同的研究中,临床进展性的定义有所不同。一些研究者以单个指标如前列腺体积增大、尿流率的下降、症状评分增加、血清前列腺特异抗原(prostate-specific antigen,PSA)的升高和急性尿潴留的发生等作为进展性的定义[4-5]。另一些研究者则以复合指标进行定义[6]。尽管不同研究的临床进展定义不同,目前较为公认的显示BPH发生临床进展的内容包括:下尿路症状加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等[7-8],BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。

二、临床进展性的评价指标

1. LUTS症状加重主要通过IPSS评分的方法来评价  研究表明[9-11]:BPH患者的I-PSS评分逐年增加,年平均增幅为0.29~2分不等。

2. 最大尿流率进行性下降  尿流率是评判BPH临床进展性的客观指标之一,但其对膀胱颈部出口梗阻的诊断缺乏特异性。在Olmsted county 研究中,对患者随访6年,40岁年龄段最大尿流率每年下降1.3%;70岁以上年龄段每年下降值达到6.5%[13];所有年龄组患者的最大尿流率呈持续下降,平均每年下降达2%。

3 BPH相关并发症的发生  急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及肾功能损害等为BPH进展的表现,其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。

MTOPS的实验研究结果提示[1]:在BPH导致的严重并发症包括肾功能不全、反复尿路感染、尿结石和尿失禁中,急性尿潴留发生率最高。急性尿潴留的发生是膀胱功能失代偿的主要表现,为BPH进展的一个重要事件。多项研究表明急性尿潴留累计发生风险为6.8‰/年~12.3‰/年。

BPH的临床进展与慢性肾功能不全之间存在着一定的关系。一项研究显示BPH患者的慢性肾功能不全发生率为9%[14]

4 BPH手术治疗几率上升  手术治疗风险的加大、手术几率的升高是BPH的临床进展性的标志。

PLESS相关研究结果显示[12,15]:随访4年的安慰剂组中,7%的患者发生急性尿潴留,10%的患者需要接受外科手术治疗。急性尿潴留为进行手术治疗的首要原因。

三、BPH临床进展的危险因素分析

1.年龄  年龄是BPH临床进展的一个高危因素。研究表明:BPH患者AUR及需要手术的发生率随着年龄的增加而升高[1,3,6,8]。Olmsted County研究发现70~79岁年龄段AUR的发生率比40~49岁年龄段高7.9倍[6],≥70岁年龄者需要接受经尿道前列腺电切术治疗为10.9/1000人年,而40~49岁年龄段则仅有0.3/1000人年[1]。MTOPS研究发现:安慰剂组中,年龄≥62岁的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3]

2.血清PSA  血清PSA是BPH临床进展的风险预测因素之一,国内外研究发现其可预测前列腺体积的增加[9-11]、最大尿流率的改变[12]以及急性尿潴留发生的危险和需要手术的可能性[4,13-16]。高血清PSA患者的PV增长更快[9-11];PLESS研究显示:急性尿潴留的发生风险和手术需要随着血清PSA升高而增加,4年后累计发生率从最低PSA水平(0.2~1.3ng/ml)的7.8%上升至最高PSA水平(3.3~12.0ng/ml)的19.9%[4]。MTOPS研究发现:血清PSA≥1.6ng/ml的BPH病人发生临床进展的可能性更大[3]

3.前列腺体积  前列腺体积是BPH临床进展的另一风险预测因素,前列腺体积可预测BPH患者发生急性尿潴留的危险性和需要手术的可能性[3,4,6,13,15]。PLESS研究发现BPH患者急性尿潴留的发生风险和手术需要随着前列腺体积的增大而增加,4年后累积发生率从最小前列腺体积组(14~41ml)的8.9%上升至最大前列腺体积组(58~150ml)的22%[4]。Olmsted County研究发现前列腺体积≥30ml的BPH患者发生急性尿潴留的可能性是前列腺体积<30ml的3倍[6]。MTOPS研究证实前列腺体积≥31ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3]

4.最大尿流率  最大尿流率可预测BPH患者发生急性尿潴留的风险及临床进展的可能性[3,6,17-18]。MTOPS研究发现最大尿流率<10.6ml/s的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3]。另一研究表明,最大尿流率≤12ml/s的BPH患者发生急性尿潴留的风险是最大尿流率>12ml/s者的4倍[6]。国内学者也发现手术与非手术BPH患者的最大尿流率存在明显差异[18]

5.残余尿量  残余尿量可预测BPH的临床进展[3,17-18]。MTOPS研究发现:残余尿量≥39ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大[3]。国内学者发现BPH患者出现肾积水的发生率随着残余尿量的增加而明显上升[18]

6.症状评分  症状评分在预测BPH临床进展也有一定的价值[6,15,17],I-PSS>7分的BPH患者发生急性尿潴留的风险是I-PSS<7分者的4倍[6]。对于无急性尿潴留病史的BPH患者,储尿期症状评分及总的症状评分均有助于预测BPH患者接受手术治疗的风险[15]

7 组织学炎症  组织学炎症也是BPH临床进展的危险因素。在BPH的患者中普遍存在组织学炎症[19-22]。MTOPS研究发现安慰剂组中发生急性尿潴留的BPH患者均具有组织学炎症[21]。REDUCE研究显示伴有组织学炎症的BPH患者的IPSS评分显著升高[20]。国内研究显示BPH患者组织学炎症的程度与血清PSA水平密切相关[19]

此外,长期高血压(尤其是高舒张压)[23]、前列腺移行带体积及移行带指数[24-25]也可能与BPH的临床进展有关。尽管研究表明有多种因素可以预测BPH的临床进展,但目前得到多数研究支持、预测BPH临床进展的指标是年龄、PSA及前列腺体积等。随着对BPH临床进展性的危险因素研究的日益完善,将使筛选出具有临床进展风险的BPH患者成为可能,以便适时进行临床干预。

第四节  BPH诊断

以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者,首先应该考虑BPH的可能。为明确诊断,需作以下临床评估。

一、初始评估

1. 病史询问 (medical history)(推荐)

(1) 下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状

(2) 手术史、外伤史,尤其是盆腔手术或外伤史

(3) 既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病

(4) 药物史,可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物

(5) 患者的一般状况

(6) 国际前列腺症状评分(I-PSS,表1)

I-PSS评分标准是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。

I-PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映,它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性[1-2]

I-PSS评分患者分类如下:(总分0-35分)

轻度症状      0-7分   

中度症状     8-19分   

重度症状    20-35分  

(7) 生活质量评分(QOL):QOL评分(0-6分)是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受,其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受。因此,又叫困扰评分。

以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH患者生活质量的影响,但是它们提供了医生与患者之间交流的平台,能够使医生很好地了解患者的疾病状态[3]

    国际前列腺症状(I-PSS)评分表

在最近一个月内, 您是否有以下症状?

次中

症状评分

于一

于半数

约半数

于半

乎每次

1. 是否经常有尿不尽感?

0

1

2

3

4

5

 

2. 两次排尿间隔是否经常小于两小时?      

0

1

2

3

4

5

 

3. 是否曾经有间断性排尿?

0

1

2

3

4

5

 

4. 是否有排尿不能等待现象?

0

1

2

3

4

5

 

5. 是否有尿线变细现象?

0

1

2

3

4

5

 

6. 是否需要用力及使劲才能开始排尿?

0

1

2

3

4

5

 

7. 从入睡到早起一般需要起来排尿几次?

没有

0

1次

1

2次

2

3次

3

4次

4

5次

5

 

 

                                                                         症状总评分=

生活质量指数(QOL)评分表

 

高兴

满意

大致满意

还可以

不太满意

苦 恼

很 糟

8.如果在您今后的生活中始终伴有现在的排尿症状,您认为如何?

0

1

2

3

4

5

6

生活质量评分(QoL)=  

 

 

 

 

 

 

 

                                                                

2.体格检查(physical examination(推荐)

(1) 外生殖器检查:除外尿道外口狭窄或畸形所致的排尿障碍。

(2) 直肠指诊(digital rectal examination):下尿路症状患者行直肠指诊非常重要,需在膀胱排空后进行。直肠指诊可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确,目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积[4]

直肠指诊还可以了解是否存在前列腺癌。国外学者临床研究证实,直肠指诊怀疑有异常的患者最后确诊为前列腺癌的有26%~34%[5]。而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。

 (3) 局部神经系统检查(包括运动和感觉)

3.尿常规 (urinalysis)(推荐)  尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。

4.血清PSA(推荐)  前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此,血清PSA不是前列腺癌特有的。另外,泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。

血清PSA与年龄和种族有密切关系。一般40岁以后血清PSA会升高,不同种族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺体积相关,但血清PSA与BPH的相关性为0.30ng/ml,与前列腺癌为3.5ng/ml [6]。血清PSA升高可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。一般临床将PSA≥4ng/ml作为分界点[7]。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展,从而指导治疗方法的选择[8]

5.超声检查 (ultrasonography)(推荐)  超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度,以及残余尿量(postvoid residual volume)。经直肠超声(transrectal ultrasonography,TRUS)还可以精确测定前列腺体积(计算公式为0.52×前后径×左右径×上下径)。另外,经腹部超声检查可以了解泌尿系统(肾、输尿管)有无积水、扩张,结石或占位性病变 [9]

6.尿流率检查 (uroflowmetry)(推荐)  尿流率有两项主要指标(参数):最大尿流率(Qmax)和平均尿流率(average flow rate,Qave),其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低,必要时行尿动力学等检查。最大尿流率存在个体差异和容量依赖性。因此,尿量在150~200ml时进行检查较为准确[10],必要时可重复检查。

二、根据初始评估结果需要的进一步检查

 1.排尿日记 (voiding charts)(可选择)  如以夜尿为主的下尿路症状患者排尿日记很有价值,记录24小时排尿日记有助于鉴别夜间多尿和饮水过量 [1-2]

2.血肌酐 (creatinine)(可选择)  由于BPH导致的膀胱出口梗阻可以引起肾功能损害、血肌酐升高。MTOPS的研究数据认为如果排空正常的情况下可以不必检测血肌酐,因为由于BPH所致的肾功能损害在达到血肌酐升高已经有许多其他的变化,如肾积水、输尿管扩张返流等,而这些可以通过超声检查及静脉肾盂造影检查得到明确的结果[11]。仅在已经发生上述病变,怀疑肾功能不全时建议选择此检查。

3、静脉尿路造影(intravenous urography检查(可选择)  如果下尿路症状患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张返流、泌尿系结石应行静脉尿路造影检查。应该注意,当患者造影剂过敏或者肾功能不全时禁止行静脉尿路造影检查。

4.尿道造影 (urethrogram)(可选择)  怀疑尿道狭窄时建议此项检查。

5.尿动力学检查(urodynamics)(可选择) 尿动力学检查是区分膀胱出口梗阻和膀胱逼尿肌无力的有效方法,有以下情况如多次尿流率检查尿量在150ml以下;残余尿量>300ml;盆腔外科手术后;BPH侵袭性治疗效果欠佳者,可以选择尿动力学检查[12-13]。结合其他相关检查,除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能。

6.尿道膀胱镜(urethrocystoscopy)检查(可选择)  怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议行此项检查。

通过尿道膀胱镜检查可了解以下情况:①前列腺增大所致的尿道或膀胱颈梗阻特点;②膀胱颈后唇抬高所致的梗阻;③膀胱小梁及憩室的形成;④膀胱结石;⑤ 残余尿量测定;⑥膀胱肿瘤;⑦尿道狭窄的部位和程度。

三、不推荐检查项目

计算机断层扫描(computed tomography,CT) 和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)由于检查费用高,一般情况下不建议该项检查。

四、BPH患者初始评估小结

1.推荐检查项目  ①病史及I-PSS、QOL评分;②体格检查(直肠指诊);③尿常规;④血清PSA;⑤超声检查(包括残余尿量测定);⑥尿流率。

2.可选择性检查项目  ①排尿日记;②尿动力学检查;③静脉尿路造影;④尿道造影;⑤尿道膀胱镜检查。

3.不推荐检查项目  计算机断层扫描;②磁共振成像。

第五节  BPH治疗

下尿路症状是BPH患者的切身感受,最为患者本人所重视。由于患者的耐受程度不同,下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。因此,下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。应充分了解患者的意愿,向患者交代包括观察等待、药物治疗、外科治疗在内的各种治疗方法的疗效与副作用。
一、观察等待 (watchful waiting)
 观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施,包括患者教育、生活方式指导、随访等。因为BPH是前列腺组织学一种进行性的良性增生过程,其发展过程较难预测,经过长时间的随访,BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功不全肾功能不全、膀胱结石等并发症[1-2]。因此,对于大多数BPH患者来说,观察等待可以是一种合适的处理方式,特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。
1推荐意见   轻度下尿路症状(I-PSS评分≤7)的患者,以及中度以上症状(I-PSS评分≥8)同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。
接受观察等待之前,患者应进行全面检查(初始评估的各项内容)以除外各种BPH相关合并症。
   2.临床疗效  接受观察等待的患者在随访至1年时85%保持病情稳定,5年时65%无临床进展[3]。一项研究将556名有中度下尿路症状的BPH患者分为外科治疗和观察等待两组,随访到5年时观察等待组有36%的患者转入外科治疗组,64%保持稳定[4]
3观察等待的内容
(1)患者教育:应该向接受观察等待的患者提供BPH疾病相关知识,包括下尿路症状和BPH的临床进展,特别应该让患者了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。BPH患者通常更关注前列腺癌发生的危险,研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别[5]
(2)生活方式的指导:适当限制饮水可以缓解尿频症状,例如夜间和出席公共社交场合时限水。但每日水的摄入不应少于1500ml。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用,可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状。因此,应适当限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧,如重复排尿等。精神放松训练,把注意力从排尿的欲望中转移开。膀胱训练,鼓励患者适当憋尿,以增加膀胱容量和排尿间歇时间。
 合并用药的指导。BPH患者常因为合并其他全身性疾病同时使用多种药物,应了解和评价患者这些合并用药的情况,必要时在其他专科医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。治疗同时存在的便秘
4. 随访   随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程。观察等待开始后第6个月进行第一次随访,以后每年进行一次随访。随访的目的主要是了解患者的病情发展状况,是否出现临床进展以及BPH相关合并症和/或绝对手术指征,并根据患者的愿望转为药物治疗或外科治疗。随访内容为初始评估的各项内容。

二、药物治疗

BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状,长期目标是延缓疾病的临床进展,预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。

1.α-受体阻滞剂

(1)α-受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性:α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体,松弛平滑肌,达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将α-受体阻滞剂分为非选择性α受体阻滞剂(酚苄明,Phenoxybenzamine)、选择性α1受体阻滞剂(多沙唑嗪Doxazosin、阿呋唑嗪Alfuzosin、特拉唑嗪Terazosin)和高选择性α1受体阻滞剂(坦索罗辛Tamsulosin-α1A>α1D,萘哌地尔Naftopidil-α1D>α1A)。

(2)推荐意见:α-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的药物治疗。可以选择萘哌地尔等应用于BPH的治疗。

(3) 临床疗效:α-受体阻滞剂临床用于治疗BPH引起的下尿路症状始于二十世纪七十年代[6]。Djavan 和Marberger的Meta分析结果显示:与安慰剂相比,各种α1-受体阻滞剂能显著改善患者的症状,使症状评分平均改善30%~40%、最大尿流率提高16%~25%[7]。最初采用的酚苄明具有明显的副作用,因而难以被患者接受。

α-受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善,但采用I-PSS评估症状改善应在用药4~6周后进行。连续使用α-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用[8]。一项关于坦索罗辛治疗BPH长达6年的临床研究结果表明α-受体阻滞剂长期使用能够维持稳定的疗效[9]。同时MTOPS研究也证实了单独使用α-受体阻滞剂的长期疗效[10]

BPH患者的基线前列腺体积和血清PSA水平不影响α-受体阻滞剂的疗效,同时α-受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清PSA水平。美国泌尿外科学会BPH诊疗指南制定委员会采用特殊的Bayesian技术进行总结的结果显示,各种α-受体阻滞剂的临床疗效相近,副作用有一定的不同。如坦索罗辛引起心血管系统副作用的发生率较低,但是逆行射精的发生率较高[11]

(4)α-受体阻滞剂治疗急性尿潴留:临床研究的结果显示急性尿潴留BPH患者接受α-受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。

5)副作用:常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等,体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。

(6)BPH患者膀胱过度活动症(OAB)的治疗:对于表现为OAB症状的BPH患者,可以采用α-受体阻滞剂加用抗胆碱能制剂的治疗。临床研究显示,对于选择性患者,在使用α-受体阻滞剂的基础上加用抗胆碱能制剂(如托特罗定、索利那新)可以显著改善患者的OAB症状以及生活质量,同时不增加急性尿潴留的发生风险[12-13]。必要时参照OAB临床诊治指南。

 

25-α还原酶抑制剂

(1)作用机制:5-α还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变,进而降低前列腺内双氢睾酮的含量,达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。

目前在我国国内应用的5-α还原酶抑制剂包括非那雄胺(Finasteride)、度他雄胺(Dutasteride)和依立雄胺(Epristeride)。非那雄胺和依立雄胺为II型5-α还原酶抑制剂,度他雄胺为I型和II型5-α还原酶的双重抑制剂。

(2) 推荐意见:5-α还原酶抑制剂适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。对于具有BPH临床进展高危性的患者,5-α还原酶抑制剂可用于防止BPH的临床进展,如发生尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPH临床进展的危险,同时也应充分考虑该类治疗带来的副作用和较长的疗程。

(3)临床疗效:临床试验的结果证实了非那雄胺的效果,缩小前列腺体积达20%~30%,改善患者的症状评分约15%,提高尿流率约1.3~1.6ml/s,并能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险降低50%左右[14-15],同时还能显著降低前列腺癌的发生率[16]。研究表明非那雄胺对前列腺体积较大和/或血清PSA水平较高的患者治疗效果更好[17]。非那雄胺的长期疗效已得到证实,随机对照试验的结果显示使用非那雄胺6个月后获得最大疗效。连续药物治疗6年疗效持续稳定 [18]

临床研究证实度他雄胺缩小前列腺体积20%-30%,改善患者的症状评分约20-30%,提高尿流率约2.2-2.7ml/s,能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险分别降低57%48%[19-21],同时能显著降低前列腺癌的发生率[22]

多项研究显示非那雄胺能减少BPH患者血尿的发生率。研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺(5mg/日,4周以上)能减少前列腺体积较大BPH患者手术中的出血量[23-24]

(4)副作用:5-α还原酶抑制剂最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等[25]

(5)5-α还原酶抑制剂影响血清PSA水平:5-α还原酶抑制剂能降低血清PSA的水平,持续服用一年可使PSA水平减低50%。对于应用5-α还原酶抑制剂的患者,将其血清PSA水平加倍后,不影响其对前列腺癌的检测效能[26]

3.联合治疗  联合治疗是指联合应用α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂治疗BPH。

(1)推荐意见联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。

(2) 临床疗效:目前的研究结果证实了联合治疗的长期临床疗效。MTOPS [10]和CombAT [21]的研究结果显示,α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂的联合治疗显著降低BPH临床进展的危险,长期疗效优于单药治疗。

4.植物制剂  植物制剂(phytotherapeutic agents)如普适泰等适用于BPH及相关下尿路症状的治疗。有研究结果提示其疗效和5-α还原酶抑制剂及α-受体阻断剂相当、且没有明显副作用[27-28]。但是植物制剂的作用机制复杂,难以判断具体成分生物活性和疗效的相关性。以循证医学原理为基础的大规模随机对照的临床研究对进一步推动植物制剂在BPH治疗中的临床应用有着积极的意义。

5.  中药  中医药对我国医药卫生事业的发展以及中华民族的健康具有不可磨灭的贡献。目前应用于BPH临床治疗的中药种类很多,请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。

 

6.药物治疗的个体化原则

BPH药物治疗应针对患者的症状、进展风险及治疗反应等因素,在药物剂量、疗程、联合用药等方面考虑个体化治疗。

不同个体对a受体阻滞剂的反应不同,治疗剂量和疗程也存在差异。在治疗剂量方面,可采用剂量滴定来确定a受体阻滞剂的最佳治疗剂量[29-30];在疗程方面,对于症状明显、临床进展危险较大的患者采用α受体阻滞剂+5α-还原酶抑制剂的联合治疗,建议疗程不短于一年[31]

二、外科治疗

1. 外科治疗目的   BPH是一种临床进展性疾病,部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。

2. 外科治疗适应证  重度BPH的下尿路症状已明显影响患者生活质量时可选择外科治疗[1,2],尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者,可以考虑外科治疗。

 当BPH导致以下并发症时,建议采用外科治疗:①反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留);②反复血尿,5α还原酶抑制剂治疗无效;③反复泌尿系感染;④膀胱结石;⑤继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)。

BPH患者合并膀胱大憩室,腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛,临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者,应当考虑外科治疗。

残余尿量的测定对BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值,但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素,目前认为不能确定可以作为手术指征的残余尿量上限。但如果残余尿明显增多以致充溢性尿失禁的BPH患者应当考虑外科治疗。

泌尿外科医生选择何种治疗方式应当尊重患者的意愿。外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。

3外科治疗方式  BPH的外科治疗包括一般手术治疗、激光治疗以及其他治疗方式。BPH治疗效果主要反映在患者主观症状(如I-PSS评分)和客观指标(如最大尿流率)的改变。治疗方法的评价则应考虑治疗效果,并发症以及社会经济条件等综合因素。

1一般手术:经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate,TURP)、经尿道前列腺切开术(transurethral incision of the prostate, TUIP)以及开放性前列腺摘除术。目前TURP仍是BPH治疗的“金标准” [1,2]。各种外科手术方法的治疗效果与TURP接近或相似,但适用范围和并发症有所差别。作为TURP或TUIP的替代治疗手段,经尿道前列腺电汽化术(transurethral electrovaporization of the prostate, TUVP)和经尿道前列腺等离子双极电切术(bipolar transurethral PlasmaKinetic Prostatectomy,TUPKP)目前也应用于外科治疗。所有上述各种治疗手段均能够改善BPH患者70%以上的下尿路症状。

1TURP主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者,技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症(经尿道电切综合征,TUR-Syndrome)发生率约2%,危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等[1,2]。TURP手术时间延长,经尿道电切综合征的发生风险明显增加。需要输血的几率约2%~5%。术后各种并发症的发生率[1,2-6]:尿失禁约1%~2.2%,逆行射精约65%~70%,膀胱颈挛缩约4%。尿道狭窄约3.8%。

2TUIP适用于前列腺体积小于30g,且无中叶增生的患者。TUIP治疗后患者下尿路症状的改善程度与TURP相似[3,6]。与TURP相比,并发症更少,出血及需要输血危险性降低,逆行射精发生率低、手术时间及住院时间缩短。但远期复发率较TURP高[3]

3)开放前列腺摘除术主要适用于前列腺体积大于80ml的患者,特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者[4,5]。常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。需要输血的几率高于TURP。术后各种并发症的发生率[4,5]:尿失禁约1%,逆行射精约80%,膀胱颈挛缩约1.8%,尿道狭窄约2.6%。对勃起功能的影响可能与手术无关。

4 TUVP适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的BPH患者。是TUIP或TURP的另外一种选择,与TURP比较止血效果更好[6]。远期并发症与TURP相似。

5 TUPKP是使用等离子双极电切系统,并以与单极TURP相似的方式进行经尿道前列腺切除手术。采用生理盐水为术中冲洗液。术中出血及TURS发生减少[67]

2激光治疗:激光在BPH治疗中的应用逐渐增多。目前常用的激光类型有钬激光(Ho:YAG)、绿激光(KTP:YAG或LBO:YAG)、铥激光(Tm:YAG)。激光的治疗作用与其波长的组织学效应和功率有关,可对前列腺进行剜除、汽化、汽化切割等。

1)钬激光波长2140nm,组织凝固深度0.5-1mm,可以进行组织汽化和切割。钬激光前列腺剜除术(Holmium Laser Enucleation of the prostate, HoLEP)切除范围理论上与开放手术相同,疗效和远期并发症与TURP相当[89]。在粉碎切除组织时应避免膀胱损伤。HoLEP的学习曲线较长。

2)绿激光波长532nm,组织凝固深度约1mm,用于汽化前列腺,又称光选择性前列腺汽化术(photoselective vaporization of the prostate,PVP)。PVP适合中小体积BPH患者,术后近期疗效与TURP相当[10]。PVP术后不能提供病理标本。

 3)铥激光波长2013nm,又称2微米激光,主要用于对前列腺进行汽化切割。短期疗效与TURP相当[1112]。目前还缺少长期疗效的观察。

 

3其他治疗

1经尿道微波热疗(Transurethral Microwave TherapyTUMT):可部分缓解BPH患者的尿流率和LUTS症状。 适用于药物治疗无效(或不愿意长期服药)而又不愿意接受手术的患者,以及伴反复尿潴留而又不能接受外科手术的高危患者[13]

2前列腺支架(Stents是通过内镜放置在前列腺部尿道的金属(或聚亚氨脂)装置[14]。可以缓解BPH所致下尿路症状。仅适用于伴反复尿潴留又不能接受外科手术的高危患者,作为导尿的一种替代治疗方法。常见并发症有支架移位、钙化,支架闭塞、感染、慢性疼痛等。

经尿道前列腺气囊扩张尚有一定的应用范围。目前尚无明确证据支持高能聚焦超声、前列腺酒精注射的化学消融治疗作为BPH治疗的有效选择。

三、BPH患者尿潴留的处理

1. 急性尿潴留  BPH患者发生急性尿潴留时,应及时引流尿液。首选置入导尿管,置入失败者可行耻骨上膀胱造瘘[15]。一般留置导尿管3~7日[15-17],如同时服用α受体阻滞剂,可提高拔管成功率[17-18]。拔管成功者,可继续接受BPH药物治疗。拔管后再次发生尿潴留者,应择期进行外科治疗。

2.慢性尿潴留  BPH长期膀胱出口梗阻、慢性尿潴留可导致输尿管扩张、肾积水及肾功能损害[19]。如肾功能正常,可行手术治疗;如出现肾功能不全,应先行引流膀胱尿液,待肾功能恢复到正常或接近正常,病情平稳,全身状况明显改善后再择期手术[19-20]

第六节   BPH随访

针对BPH的各种治疗都应该进行随访。随访的目的是评估疗效、尽早发现与治疗相关的副作用或并发症并提出解决方案。

根据接受治疗方式的不同,随访内容也不同。

一、观察等待

观察等待不是被动的单纯等待。应该告知患者需要定期的随访[1]。在患者症状没有加剧,没有发展到具有外科手术指征的状况下,随访计划可以是第一次在开始治疗后6个月,之后每年一次。如果发生上述症状加重或出现手术指征,就需及时改变治疗方案。随访内容如下:      

      国际前列腺症状评分(I-PSS):    推荐

      尿流率检查和残余尿测定:               推荐

直肠指诊(每年一次):                          可选择

      血清PSA测定(每年一次):                  可选择

二、药物治疗

在患者症状没有加剧,没有发展到具有外科绝对手术指征的状况下,随访计划可以是服药后6个月进行第一次随访,之后每年一次[2-5]。随访内容如下:

      国际前列腺症状评分(I-PSS):                      推荐

      尿流率检查和残余尿测定:                       推荐

      直肠指诊(每年一次):                                    可选择

      血清PSA测定(每年一次):                       可选择

α-受体阻滞剂:对这类患者开始服药后1个月内应该关注药物副作用。如果患者有症状改善同时能够耐受药物副作用,就可以继续该药物治疗[3]

5-α还原酶抑制剂:对这类患者的随访应该特别关注血清PSA的变化并了解药物对性功能的影响。

三、外科治疗

在接受各类外科治疗后,应该安排患者在手术后1个月时进行第一次随访。第一次随访的内容主要是了解患者术后总体恢复状况,术后早期可能出现的相关症状并告知患者病理检查结果。术后3个月时就基本可以评价治疗效果。术后随访期限建议为1年[6-9]

包括经尿道微波热疗在内的其他治疗由于治疗方式的不同,其疗效和并发症可能不同,建议长期随访。随访计划为接受治疗后第6周和第3个月,之后每6个月一次[4]

随访内容如下:

      国际前列腺症状评分(I-PSS):                            推荐

      尿流率检查和残余尿测定:                             推荐

      尿液细菌培养:                                                          可选择

 

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发表于:2012-11-27 18:19

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