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典型病例

外伤后脑积水伴脑膨出

发表者:潘栋超 人已读

入院病史采集

 

患者:王德奎,男,21岁,内蒙通辽扎鲁特旗人,北京著名演艺圈理发师

主诉:外伤去大骨瓣减压术后脑积水伴恶性脑膨出一月余

 

入院前病史中国医科大学航空总医院神经外科潘栋超

【发病】:

2011-6-26因车祸由急诊收入北京某著名三甲医院,当时病人即陷入昏迷、[图-1]。在该医院行左侧去大骨瓣减压手术。第二天,常规行头CT检查发现右侧顶枕部又出现一个血肿,医生给患者做了钻孔引流手术[图-2]。病人术后并未苏醒,入住该院ICU(重症监护室)。十余天后患者从昏迷中逐渐清醒过来(共昏迷14天),于2011-7-11转出ICU ,由家属陪护。

【图-1】 2011-6-26车祸伤后当晚:中线移位严重,患者陷入昏迷。

 

 

 

【图-2】 2011-6-27 右侧顶枕部出现新发血肿[A],左侧出血量增大并破入侧脑室[B]

 

此时,患者呈嗜睡状态,意识并未完全清醒,虽然可以自己睁眼,但双眼没有聚焦或长时间注视亲人的动作,其右侧肢体完全瘫痪,强刺痛亦无反应(此时还尚未出现脑积水)。经口吃饭可以,喝水却会导致呛咳。这个时期左侧额颞部颅骨已经去除,骨窗处头皮和微微隆起,并未超出周围骨缘,也没有明显的凹陷下去(没有明显的脑积水)。

【转出ICU后,入住该北京著名三甲医院神经外科】

从ICU转出后,患者嗜睡逐渐加重(较刚从昏迷中清醒过来的时候状态更差),无论是半流质还是流质饮食均引发明显的呛咳(咽反射减退加重),经口进食极为困难,精神日益烦躁。去掉部分颅骨的骨窗在这段时间内逐渐隆起,并突出到骨缘外。随着意识的恶化,患者逐渐不能发声,并开始出现间断发热。2011-07-28复查头CT,提示已经有明显的脑积水并且有恶性脑膨出[图-3],而此时医生告知家属“脑积水可以自行吸收”,仅给予甘露醇脱水治疗,所有的治疗都未能阻止骨窗内的头皮(以及皮下的脑组织)继续向外膨出,患者状态继续恶化。

B

A

             

【图-3】 7-28,从ICU转出后脑室扩大,左侧额叶脑组织持续肿胀,导致骨窗处头皮逐渐膨出,脑组织受到骨窗边缘卡压。A:颅骨边界   B:被嵌顿卡压的脑组织,缺血伴水肿。

 

2011-08-14(距7-28行头CT检查17天后),骨窗处的头皮极度膨隆,张力极高[图-4],患者已经完全无法吞咽进食,因为极度烦躁无法通过胃管注入食物,整体状态快速恶化。医生这时候告知家属“脑积水没有办法治疗,只能转到国内著名神经外科医院求治”。

 

【图-4】2011-08-14 脑积水进一步加重,导致恶性脑膨出,脑组织缺血水肿,膨出的脑组织被骨窗嵌顿导致反过来又加重了脑缺血

 

家属随即至该著名神经外科医院求诊,却被告知“你现在治疗的医院可以做这个手术,也可以让他们请这边专家去做”。家属回医院协商,院方拒绝外请专家来手术,同时找家属谈话劝其放弃治疗自行出院。该院神经外科主任建议患者家属至北京李小勇博士脑脊液病诊疗中心做最后的求助。

 

【转院至北京李小勇博士脑脊液病诊疗中心】

2011-08-17上午,患者父亲带着影响资料来到了位于航空总医院的“脑脊液病诊疗中心”,中心主任李小勇博士看过患者的CT后告诉家属:目前患者右侧肢体完全瘫痪,意识恶化,如不及早解决脑积水、脑膨出,则会短时间内严重威胁病人的生命。当天晚上11:00,带着最后的希望,家属将患者从北京某著名三甲医院转至航空总医院的李小勇脑脊液病诊疗中心。

入院后的诊断和治疗

入院诊断:1.脑积水  2.重度脑膨出  3.左额颞去骨瓣减压术后

患者入院时病情危重,神智嗜睡,意识模糊,语言功能丧失,无遵命动作,精神烦躁。左侧额颞部骨窗脑组织向外膨出,张力极高。右侧肢体强刺痛无反应,完全偏瘫,病理征阳性[图-5、6]。次日(2011-08-18)给予急诊手术,及早开始行脑脊液神经外科常规减压抗炎治疗。

 

 

【图-5】入院情况:恶性脑膨出[A],右侧肢体完全偏瘫,刺痛无任何反应[B]。意识模糊,极度烦躁。

 

 

【图-6】入院头CT:脑积水伴:恶性脑膨出,嵌顿的脑组织严重缺血、水肿。

 

 

治疗后效果

2011-08-19(术后第一天),头部外引流流出大量血腥脑脊液,骨窗头皮张力明显减轻,膨出的脑组织即开始回缩。患者意识好转,已能开始听懂家人的谈话并且不再有明显的烦躁[图7]。但是仍然不能说话,右侧肢体偏瘫,肌张力增高。2011-08-23(治疗第五天),膨出骨窗的脑组织完全回缩至颅内,不再受到骨窗边缘的嵌顿卡压,额颞叶脑组织缺血、水肿明显减轻[图-8]。患者临床症状进一步好转,第一次喊了一声“爸爸”,家属喜极而泣。

 

 

【图-7】2011-08-19(治疗第一天):自脑室内引流出大量淡血性脑脊液(),骨窗张力明显减轻,嵌顿的脑组织开始回缩,患者意识逐渐清醒,不再烦躁,开始能听懂父母的交谈,能按照医生的要求活动健侧肢体。

【图-8】2011-08-23(治疗第五天):之前膨出骨窗被嵌顿而严重缺血、水肿的脑组织完全回缩至颅内,缺血、水肿明显减轻。

 

2011-08-27,患者原先偏瘫的右侧肢体在刺痛的情况下开始出现轻微的平移动作,预示由于及时转诊接受正确的脑脊液神经外科治疗,其偏瘫的右侧肢体有恢复部分功能的希望。2011-09-11,右侧下肢已经可以轻松自行抬起,上肢可在床上平移[图-9]。2011-10-11(治疗53天),患者可完全自行行走,精神状态良好,情感正常,复查头CT显示骨窗处左额叶脑组织水肿消失[图-10]。

A

 

 

【图-9】2011-09-11(治疗23天):A:右下肢可轻松抬起,右上肢可平移。B:引流脑脊液开始透明清亮。

 

 

 

【图-10】2011-10-11(治疗53天):患者行走基本正常,头CT检查提示骨窗处的左额叶脑组织水肿消失。

 

2011-10-13,患者行侧脑室-腹腔分流术,彻底治愈了脑积水[图-11]。鉴于国内众多的此类患者在治疗过程中因处理脑积水、脑膨出不到位,遗留终生的残疾甚至死亡,中央电视台十二套节目对该患者进行了全程跟踪报道,普及脑脊液神经外科学的理念,也对脑脊液神经外科学创始人李小勇博士(Ph.D , University of Florida)进行了专访[图-12](详情请访问中央电视台CNTV国际网络平台:ttp://news.cntv.cn/program/daodeguancha/20111105/100131.shtml)。

 

【图-11】2011-10-27头CT(出院前一天):分流手术后脑积水彻底治愈,脑组织未在被骨窗嵌顿。A:分流后骨窗进一步塌陷,患者临床症状进一步改善。

 

 

【图-12】中央电视台十二套节目组对李小勇博士脑脊液病诊疗中心进行了专题报道

 

 

出院时情况

2011-10-28,患者脑积水彻底治愈,和父母一起走着离开了北京航空总医院脑“脊液病诊疗中心”,踏上了回内蒙老家的路程。因手术及时,入院时完全偏瘫的右侧肢体得以保住,这对他今后人生的意义是难以言述的。

3个月后,他将再次回京,李主任将为他做颅骨修补术,也为他的治疗画上圆满的句号。

 

 

【图-13】2011-10-28(治疗70天),患者脑积水彻底治愈,踏上回内蒙老家的路程。

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发表于:2012-03-13 21:53

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