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诊后必读

新疆地区儿童先心脏病的流行病学调查,望各位患者予以填写

发表者:潘金勇 940人已读

一、基本信息                                      编号:                石河子大学医学院第一附属医院儿科潘金勇

姓名:         性别:      出生年月:        门诊号/住院号:                

家庭住址:                      电话:                 

二、孕期情况

父亲年龄:          母亲年龄         民族:      1.汉族、2.少数民族)

家族史:                 (指三代以内直系亲属有先天性性脏病患者/患儿)

定期产检:    1   2 否); 产检次数:    1.定期产检;2.无定期产检)     

产检异常:                                                                            

孕期感染TORCH感染):               孕期营养不良(贫血):                   

妊娠期高血压    1   2 否);   孕期口服叶酸::    1   2 否)

(父亲/母亲)烟草暴露(主动/被动吸烟):         孕期房屋装修:                     

(父亲/母亲)孕期饮酒:否(  

是(     ml/    /天;饮酒时间:   / 

养宠物史:    1   2 否);         有害物质接触史:    1   2 否)

三、出生时情况

孕周:    周;    胎;    产; 胎数    1.单胎;2.双胎;3.三胎)

出生时体重:         Kg       

Apgar评分:  1分钟:               5分钟:    

分娩方式:      1.顺产  2.剖宫产)

四、心脏彩超结果

先天性心脏病的类型:      (填写选项)

1.卵圆孔未闭; 2.动脉导管未闭;3.室间隔缺损 4.房间隔缺损;                       5.法洛四联症;                    6.其它:房间隔膨出瘤 / 左心发育不良  

7.房间隔缺损 / 室间隔缺损合并(卵圆孔未闭 / 肺动脉狭窄 / 法洛四联症

8.自命名类型:                                                            

五、备注 (其它未包含内容,请填写)

                                                                        

                                          填表人:                     

                                          填表日期:2016    8   28 

本文是潘金勇医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2016-08-28 16:21

患者评价
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    h***y 2016-08-29

    潘医生,这个调查表里字输不进去。

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