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彭易坤

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主任医师 副教授
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对下鼻甲手术的评价

发表者:彭易坤 11923人已读

采用下鼻甲切除来改善鼻腔通气功能的手术历史悠久,特别是七十年代以后科学技术的发展,许多新技术应用到这一领域,例如:激光、冷冻、射频、微波等等,可谓种类繁多。为此韩德民教授提出对下鼻甲手术进行一次讨论,主要目标是下鼻甲手术是否对改善鼻腔通气功能具有必要性及手术对鼻腔功能的影响。这对于在全国范围内进一步规范下鼻甲手术的临床适应症、选择恰当的手术方式是非常必要的。同时这一问提的提出,将促进下鼻甲生理功能和病理生理学的理论研究。受《耳鼻咽喉—头颈外科》杂志编辑部的委托,我们参与这次讨论并提出个人的见解,这个讨论围绕下鼻甲手术与鼻通气相关性展开。仅供同道们参考。贵州省人民医院耳鼻喉科彭易坤
一、下鼻甲的位置、结构与鼻呼吸生理学、病理学的关联
下鼻甲由三层结构组成,内、外层是假复层柱状纤毛上皮的粘膜,中间是鼻甲骨。目前已知的功能包括:过滤、加温、湿润、接收物理化学刺激后的调节作用。
中鼻甲以下区域的下部鼻腔接受50%以上的气流,下鼻甲作为该区的最主要结构,对鼻腔通气起到“阀门”的作用,它通过体积变化来调节鼻腔气流的强弱,下鼻甲与鼻中隔之间形成的最小截面积对通气阻力的大小起决定性作用。而下鼻甲体积的变化则根据血管容量和纤维组织增生的情况来决定。
正常人两侧下鼻甲内容量血管呈周期性、交替性收缩扩张,表现为两侧下鼻甲体积和鼻腔阻力呈相应的交替性改变。这种改变并不影响两侧鼻腔的总阻力,对鼻呼吸无明显影响,故没有鼻塞的感觉。这种周期性变化可受体位变化的影响,站立时影响最小,卧位时影响最大。当炎症时下鼻甲血管异常扩张,血容量增加,就会感觉到卧位时交替性鼻塞。
植物神经系统影响着下鼻甲的充血程度。交感神经兴奋时血管收缩,副交感神经兴奋时血管扩张。正常情况下受主动脉和颈动脉的化学感受器感受二氧化碳分压来调节,二者作用保持平衡。
下鼻甲是由丰富的血管构成的海绵状组织,分为三种:①交换血管:即毛细血管,支配血液与组织间的物质交换。②容量血管:小静脉和海绵状血窦,其张力决定局部血容量。③阻力血管:小动脉和动静脉吻合,调节血液流量。在鼻粘膜受到某些化学、病原微生物刺激时,下鼻甲的血管网络可以引起快速的炎症反应:①阻力血管收缩、容量血管扩张、,导致粘膜肿胀;②阻力血管和容量血管皆扩张,导致粘膜充血、血管通透性的增加、组织水肿;⑧阻力血管和容量血管皆收缩,导致粘膜贫血。粘膜贫血发生后,局部血管扩张物质生成增多,最终导致阻力血管和容量血管皆扩张,同样引起组织水肿。上述血管系统病理改变的结果表现为下鼻甲肿大。如果病变进一步发展,血管周围有纤维组织增生,严重时鼻甲骨膜甚至骨质也发生增生,则发展成为下鼻甲肥大。从理论上讲,下鼻甲肿大可以通过血管收缩剂缓解,而下鼻甲肥大则对血管收缩剂无反应,因此肿大与肥大标志着下鼻甲炎性病变的不同阶段,也就是传统教科书中陈述的慢性单纯性鼻炎与肥厚性鼻炎的区别。
二、下鼻甲手术的适应症
下鼻甲肿大引起的间歇性鼻阻塞:属于单纯性鼻炎的病理学改变,表现为下鼻甲粘膜光滑、有光泽、富弹性、柔软、对血管收缩剂反应灵敏,这类病人不是手术适应症。
下鼻甲肥大引起的持续性鼻阻塞:属于肥厚性鼻炎的病理学改变,由粘膜下纤维组织增生所致,表现为下鼻甲粘膜增生、甚至结节状(桑葚状)改变、失去光泽、弹性差、坚韧、对血管收缩剂反应迟缓,这类病人是手术适应症。
从理论上讲,下鼻甲手术的上述适应症是明确的。但是临床上还有一种更为普遍的情况,即下鼻甲肿大和纤维组织增生并存的慢性鼻炎,也就是下鼻甲从单纯的肿大过度到肥大所经历的漫长过程。医生的个人经验、所处医疗环境(包括医疗市场不正常竞争环境、医院的经济合算制度)等等多种医学与非医学因素使国内临床掌握的手术适应症在这个阶段发生大量的模糊概念,随之产生了手术适应症过宽的现象。我们认为只有很少数的慢性鼻炎病人需要作下鼻甲手术来解决鼻通气的问题,手术的临床指征是:肥大的下鼻甲与鼻中隔粘膜接触,使用血管收缩剂也不能有效地缓解因此引起的鼻阻塞。
下鼻甲部分切除术的其它适应症如下:
①下鼻甲骨质肥大或高拱,与鼻中隔接触或影响了上颌窦的引流。②下鼻甲息肉样改变,阻塞总鼻道并导致下鼻道大部或完全阻塞。③下鼻甲后端肥大或息肉样变,阻塞1/2以上的后鼻孔,压迫咽鼓管咽口呈水肿状,同时有鼻咽部分泌物滞留。④怀疑是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的病因之一。
三、常见的下鼻甲部分切除术的方式和原理
下鼻甲部分切除术方式众多,最终目标都是为了缩小鼻甲、通畅呼吸、增强药物对鼻炎的治疗作用。随着对鼻腔生理功能的逐步认识和重视,随着新的技术手段不断问世,一些手术己被放弃,而另一些正在显现出强大的生命力,向着“保存下鼻甲功能的同时将其缩小到最佳体积”的目标不断进取。
1、下鼻甲部分切除术和下鼻甲部分粘膜切除术
下鼻甲部分切除术是根据医生的判断,对下鼻甲施行下缘水平切除、斜形切除、前部切除或后部切除,疗效持久。其中斜形切除能最大限度的保留下鼻甲功能,临床应用较为广泛。近年来随着电动切割器的使用,对于没有骨质肥厚的病例可准确切除下鼻甲下缘呢侧面的部分粘膜。这些手术后的癍痕性愈合对下鼻甲功能构成的影响目前尚不清楚。
2、下鼻甲粘膜下切除术或下鼻甲粘膜下成形术
在下鼻甲前端作切口游离下鼻甲骨,部分或全部切除下鼻甲骨,复位粘骨膜瓣,再行压迫,适合下鼻甲骨质肥大的病例。如果下鼻甲骨质不大,只是粘膜肥厚的病人,可使用粘膜下电动切割器将肥厚的粘膜下组织削薄。对下鼻甲骨质上抬者,可将下鼻甲骨折外移。这些方法的优点是可以在完整保留下鼻甲粘膜表层不受损伤的同时缩小下鼻甲体积、增宽气流通路,而且出血少,术后恢复快,被认为是目前最佳手术方式。
3、下鼻甲粘膜表面凝固术
该术式包括下鼻甲粘膜表面电烙术、化学凝固术、冷冻术、微波辐射术、微光术等。术中通过冷、热、化学烧伤等方法直接对粘膜表面进行局部凝固、气化、烧伤等,使下鼻甲癍痕性缩小。这种方法以破坏局部粘膜功能为代价,并可能导致粘膜萎缩、广泛结痂、甚至下鼻甲坏死,因此不宜提倡。
4、下鼻甲粘膜下组织凝固术
由于下鼻甲表面凝固术的破坏性较大,临床探索出较为功能性的手术方式:即下鼻甲粘膜下凝固术,如粘膜下射频消融术、激光热凝术等。通过单极、双极电极、探针、光导纤维插入粘膜下,释放能量使粘膜下组织凝固,引起下鼻甲皱缩。近期出现一些新技术如低温等离子射频消融术,可将对周边组织的热损伤降低到最小程度。C02激光、KTΒ激光、HE—YAG激光粘膜下凝固术也有较好的疗效。有研究表明这类手术可以长期改善病人鼻塞的主观症状和客观鼻阻力,故许多学者认为下鼻甲粘膜下凝固术符合现代微创原则、操作简单、疗效满意,应作为下鼻甲手术的首选方法。
5、下鼻甲局部皮质类固醇激素和硬化剂注射
下鼻甲粘膜下注射皮质类固醇激素和硬化剂,曾经广泛应用。该术式的主要问题是疗效短、不稳定,而且有视力损伤和下鼻甲坏死的并发症报道。目前这类方法已经被临床放弃。
四、下鼻甲手术对鼻腔功能的影响及对手术取舍的选择
下鼻甲在调节鼻腔温度、湿度、气流方面起主导作用,任何下鼻甲的手术都会或多或少地影响下鼻甲的功能。但是在选择手术的时候应明确两点:①下鼻甲是否已经达到应该手术治疗的时机;②下鼻甲肿大(或肥大)引起的持续症状、或者对鼻腔鼻窦功能甚至整个呼吸系统造成的影响是否已经成为主要矛盾,即利弊之比。合理的手术时机与恰当的手术方式不仅能有效地解除了鼻阻塞、改善鼻腔的通气功能,而且也有利于鼻腔、鼻窦粘膜炎症的恢复及纤毛输送功能(例如下鼻甲后端肥大阻塞后鼻孔会影响鼻窦的引流、没有良好的鼻通气就不会有良好的窦通气、下鼻甲与鼻中隔粘膜的接触会影响鼻腔纤毛系统活动等)。因此当下鼻甲手术的“弊”小于手术后的“利”的时候,下鼻甲的手术就是必要的。
下鼻甲粘膜下部分切除术、粘膜下凝固术(低温等离子射频、激光)是最佳选择方式。下鼻甲手术的量化标准应该因人而异,据我们的经验,因手术当中使用了强烈的血管收缩剂(肾上腺素),所以下鼻甲与鼻中隔的间距应不小于5mm。
下鼻甲全切除术、过分的下鼻甲部分切除术、使用电动切割器将下鼻甲粘膜大面积切除的手术、粘膜表面广泛的凝固术、粘膜下硬化剂注射等都会对下鼻甲功能造成明显影响或引起并发症,临床上不应提倡。而下鼻甲全切除术则应该杜绝。
失去了大部分或整个下鼻甲,也就失去了鼻阻力,病人仍会感到鼻通气障碍。由于下鼻甲粘膜大面积破坏,使调温、调湿功能明显削弱,并影响纤毛系统的整体活性,鼻腔会出现干痂、结痂等类似于萎缩性鼻炎的症状。这一系列征候群被称为:空鼻综合症。有些严重的患者会发生嗅觉丧失

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发表于:2009-03-01 10:02

患者评价
1
有帮助
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    游** 2017-05-26 10:18:43

    好医生!高水平!谢谢!期待彭教授检查治疗!

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    h***v 2016-06-10 21:17:10

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    h***v 2016-06-10 21:16:57

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    游** 2013-11-08 22:31:25

    易懂!

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    游** 2012-05-20 08:17:40

    好,条理清晰,叙述易懂,不像其它有些文章搞得一头雾水。

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    游** 2011-08-12 17:12:12

    是目前看到的最好最全的文章。

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    x***5 2010-09-09 13:48:18

    有水平的医生!

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