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镇江市第一人民医院 皮肤性病科

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典型病例

葡萄球菌烫伤样皮肤综合征

发表者:赵志国 6323人已读

1.葡萄球菌烫伤样皮肤综合征 (staphyococcalscaldedskinsyndrome,4S)是由葡萄球菌外毒素引起的急性原发性红斑和表皮剥脱。本病主要发生于1-5岁的儿童,突然发病,常有结膜炎或鼻炎等前驱症状。皮损特点是:病初在口周、眼周出现红斑,迅速蔓延到躯干及四肢以致全身,红斑基础上;发生松弛性大疱,表皮即大片剥脱,状似烫伤;皮肤有触痛,尼氏征阳性。口周有放射状皲裂;皮损修复后无疤痕及色素沉着;黏膜损害轻微;一般不累及内脏;起病急,多有发热,白细胞总数和粒细胞增高。婴、幼儿排泄缓慢,表皮松解毒素在血清中含量增高而引起皮肤损害和剥脱。发生于成年人的4S多见于患有肾炎、尿毒症、身体衰弱、免疫功能缺陷或有严重的葡萄球菌败血症的人。  
 2.鉴别诊断   1.落屑性红皮症 损害为弥漫性潮红,表面附有大量糠状鳞屑、无脓疱及糜烂,头皮、眉、肢体屈侧有脂溢性皮炎改变,病程慢性、使用足量抗生素治疗无效。   2.新生儿脓疱病 某些临床表现与本病类似,有人认为可能是同病异型。但新生儿脓疱病以脓疱为主,不形成全身红皮症,尼氏征阴性,无表皮松解,常于出生半月内发病。   3.非金葡萄型中毒性表皮坏死松解症 区别金葡区别金葡型和非金葡型很重要,因两者治疗上有所不同,预后亦不一样,非金葡菌型大多由药物引起,而这部分病人实际上就是药疹的一型,主要见于成人,皮损多形性,像多性红斑,尼氏征仅皮损处阳性;而金葡型者外表未受损害的皮肤尼氏征也阳性。病理变化也不一样。非金葡菌型表皮全层坏死,表皮下水疱;而金葡型为表皮浅层坏死,表皮内水

3.病历患儿3个月,,主因“皮肤发红伴剥脱并进行性加重1天”入院。患儿于入院前一天无明显诱因发现皮肤发红,随即剥脱,起初为口鼻周,逐渐波及到会阴部及双下肢,发病约十小时到我院急诊就诊,考虑为新生儿脓疱疹,给予百多邦皮肤护理,效果差。患儿哭闹明显,皮肤发红,见渗出。家长自觉皮肤触摸受压处自行剥脱,故前来复诊,会诊后以“新生儿葡萄球菌烫伤样皮肤综合征”收入院。患儿反应好,T38•2℃,HR130次/分,RR50次/分。无发热、抽搐、呕吐,纳奶好,大小便正常,睡眠差,多有哭闹。口鼻周、会阴部、躯干、四肢可见大片状表皮剥脱,基底部潮红有触痛,少许渗出。

 4.临床表现 开始损害可发生在任何部位,先由面部,特别是口周或颈部开始,局部皮肤潮红,迅速向周围扩展。在两、三天内全身皮肤都可发红,在红斑基础上出现大小不等的水疱。并能互相融合成更大水疱。触痛明显、疱壁薄、松弛易破。表皮极易剥脱,露出鲜红色湿润面,颇似烫伤样。疱液为浆液性,也可混浊似脓疱病。疱液细菌培养常见金黄色葡萄球菌,链球菌或溶血性链球菌。面部受累可见浅黄色痂,口周可见放射状皲裂,头部很少受侵犯。口腔、鼻腔粘膜、眼结膜均可受累,出现鼻炎和角膜溃疡等。病人常伴有发热、腹泻等全身症状,有的因继发支气管肺炎、败血症、脓肿或坏疽等而死亡,多发于婴幼儿,经过急剧,死亡率较高。

 5.治疗措施 保持安静,减少刺激,侧卧位避免腰骶部受压。注意患儿的清洁卫生,及时更换尿布,床单位整洁干燥,注意保暖及口腔和眼部护理。早期使用足量有效的抗主素,以清除存在体内的金葡菌感染灶,终止细菌毒素产生。并作抗生素敏感试验,以便选用适宜抗生素。给甲氧苯青霉素,成人为1~1.5g,肌肉注射每4~6小时1次,儿童按每日每公斤体重150~250mg,分4次肌注。或给红霉素,剂量为80mg/(kg·d)静脉滴注。对于耐青霉素酶菌株可选用先锋霉素V号,邻氯青霉素等,也可选用其它二代或三代头孢。抗生素首选头孢拉定,根据年龄、体重及皮损范围给2~4g/d,治疗2周左右,表皮剥脱得到控制,疼痛减轻,减 量至1~2g/d至痊愈,做细菌培养及药敏试验者,及时换用敏感抗生素.注意水、电解质平衡,小儿烧伤补液疗法brooke公式: 第一个24小时补液量婴幼儿=2ml*面积*kg+生理需要量 儿童=1.5ml*面积*kg+生理需要量 1.先补充晶体液后补充胶体液。晶体液即等渗含钠液,常用生理盐水和林格氏液;胶体液包括全血及其衍生物和扩张血浆量的各种合成制剂,血液衍生物包括血浆和血清白蛋白等,常用血浆。入科后迅速建立静脉通道,保证液体及时有效输入,以恢复血容量和维持水电解质平衡,使患者早日度过休克期。这是抢救成功的关键,在补液过程中严格执行医嘱及补液速度,以免补液过快引起心力衰竭、脑水肿,补液过慢不能有效纠正休克,所以要保证液体滴注速度。同时,补液过程中注意观察患者心率、血压、脉搏和意识的变化。根据体表烫伤面积计算液体输入量:第1个24h胶体和电解质溶液的总量为:Ⅱ、Ⅲ度面积×体重(kg)×2.0ml,加生理需要量100ml/(kg·d),其中胶体与晶体比例为1∶1,晶体使用糖盐水,胶体使用血浆、白蛋白,输液顺序晶体胶体交替输入。第2个24h胶体和电解质的量减半,生理需要量不变,尿量维持在1.0~1.5ml(kg·h),总量的1/2在前8h内输入,剩余的在后16h内输入,生理需要量及不显性失水量平均输入。使用输液泵控制输液速度,以确保单位时间内液体顺利输入,同时检查输液通道是否通畅,有无外渗,输液泵运转是否正常 2.不应盲目套用公式,烧伤面积大于50%时,应按照50%计算,否则可导致补液量过多. 3.加强持疗法如:静注人免疫球蛋白(丙球)中和毒素。

 6护理要点 
 6.1 患儿的安置及环境要求 定时通风,保持室内空气新鲜,病室温度控制在22℃左右,置于闭式暖箱,湿度为60%,减少刺激。
 6.2 床单位的要求 保持床单位的清洁、干燥、平整、无皱褶、无痂皮,遇有污染应及时更换,患儿所用的床单、被套、枕套及衣裤均送高压灭菌。
 6.3护理人员在接触患儿前后 应清洁双手,换药时戴无菌手套,并严格执行无菌操作。有化脓性皮肤病的医护人员或家属均不能与新生儿接触。
 6.4皮肤护理 剥脱,卷曲,坏死的表皮应及时用无菌剪剪去,避免用手撕取剥脱的表皮,以防皮肤破溃渗血引起继发感染。伤及表皮的皮损,直接涂百多邦软膏于皮损处,有渗出的皮损,用生理盐水清洗后用凡士林油纱包裹,外层予吸水纱包裹,伤及真皮的皮损,用生理盐水清洗后用湿润烧伤膏涂擦,外层予吸水纱包裹。
 6.5静脉给药护理 静脉留置套管针,必要时采用PICC,在操作过程中,要求严格执行无菌操作原则,动作熟练,敏捷。按时给药,保证有效血药浓度。
 6.6眼部及口腔护理 金葡菌性烫伤样皮肤综合征可累及眼结膜,使结膜充血、水肿、分泌物增多,因对眼部进行护理时,用托百士眼液点眼,每日4次。为避免口腔黏膜溃疡,每日以生理盐水及制霉菌素鱼肝油涂擦口腔黏膜两次。 
 6.7恢复期护理 适当约束患儿,及时为患儿修剪指甲,避免抓破皮肤而再次引起感染,及时清理脱落的痂皮。

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发表于:2013-04-16 00:27

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