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颧弓颧骨手术后远期下垂--骨块固定不良的生物力学角度分析

发表者:郭军 人已读

咬肌在影响颧骨颧弓固定效果中的作用。

扬州大学附属医院口腔颌面外科郭军

咬肌是一扁状肌,上端附着于颧骨颧弓的下方和后方,下端附着于下颌角,下颌升支。承担主要的咀嚼功能。长期的进食咀嚼,咬肌的收缩对颧弓颧骨下方施加持续的张力,是造成颧弓颧骨手术后颧弓骨块下移的主要因素。

 病例一:颧骨“L”型截骨,颧弓根部青枝骨折,颧骨位置一块4孔钛板固定。手术地点:北京某医院。

 

分析:右图为分析图,红色区域显示骨块分离的间隙,黄色箭头显示咬肌牵拉的方向。很显然,行“L”型截骨后,手术医生的本意是将下外侧的骨块上提和前上方的骨边缘靠拢固定,消除这块红色区域----骨缺损区域。

这是一张8个月后拍的三位CT,不好确定当时固定的位置是否正确。但是从结果来看,完全没有达到术者术前设计的效果,骨块下移了。临床检查,发现颧弓前端有晃动感。

术者是知名的专家,没有理由怀疑他术中没有固定到位。但是,从固定的方式看,完全离断的骨断端,一块微型4孔钛板,理论上应该横跨放置于与骨裂缝垂直的位置,方可抵消咬肌的牵引力。水平放置钛板,显然无法抵挡强大的咬肌施加的侧方扭力。

两条“L"形白线之间表示切除骨的区域,红色大箭头显示咬肌牵拉的力学方向。绿色双箭头标示钛板应放置的正确的位置。红色双箭头标示钛板放置的错误的位置。

从生物力学的角度讲,承受张力较大的部位,用一块单薄的微型钛板固定上颌窦表面的骨壁上,是违背AO坚固内固定的原则的。因此远期下垂是必然的。

个人不赞成此手术术式,撇开固定效果的问题,后方的青枝骨折没有做到将后端骨块内移,患者的面部宽度没有改变,而且由于颧骨前方高度的降低,患者会觉得面部宽度反而增宽,面部的立体感丧失,在审美学上是有严重欠缺的。

颧弓骨块下滑的修复

手术前后三维ct图像对比

手术后前后对比

病例二:颧弓前后端离断内推,中间骨块完全游离。手术地点:广州某医院。

分析:右图红色区域为骨缺损区,难以分析术者的出发点,可能是为了大幅度的内移颧弓,为解除前后方的束缚,切除了多量的骨组织,以至于中央骨块与前后方都无法相连。

无疑,中央骨块永远处于晃动状态。没有发现x线阻射的固定物,估计术者是将游离骨块缝合悬吊于颞肌筋膜之上,因为,临床检查发现骨块随颞肌的收缩而活动。这是一个非生理性的解剖状态。

警示:临床上骨断端愈合,最大限度的保存骨量尤其重要。不可以随意切除骨块,而事实上,骨连接处愈合,瓦合,栓道的连接设计效果要远好于端端相对连接。

 病例三:前方“I”截断,在未作卡抱式固位的前提下,以可吸收线固定。远期形成骨连接处锲形骨缺损。手术地点:上海某医院。

分析:右图红线标识的是骨连接处三角型状的,锲形骨缺损。被咬肌牵引力牵拉所致。可吸收线是目前很多医生尝试的固定新材料。但是可吸收线的强度有限,而且到一定时间后会自行吸收。因此必须在完全解除张力的前提下进行固定。在用可吸收线固定前,必须先将骨连接端卡抱在一起,方可保证远期骨断端愈合的正常进行。

病例四:颧弓前后端完全离断,前方钢丝固定,后端不固定。远期后端下移,前端固定处,形成倒三角骨缺损。手术地点:广州某医院。

分析:右图红色箭头指咬肌牵拉方向,红线交叉标出的是倒三角形锲形骨缺损。

目前,在韩国和我国的一些医生理念中:颧弓两端离断,前方需要固定,后方不需要固定。后方靠骨组织周围的骨膜和韧带悬挂,不至于下移。但从此病例中看出,咬肌的强大力量,长期的牵引,仍然造成了后端骨端的下滑,同时对前方的颧骨固定点形成了杠杆作用,强大的杠杆力使得前方固定点上端裂开。最终使颧弓向后下方旋转,翻转。

两端固定是完全必要的。

病例五:颧弓前后端完全离断,整个骨块向内后方移动,前方可吸收线固定,后方未固定。术后一段时间患者发现一侧耳前面部的宽度没有变化,而且视觉上比以前更宽。手术地点:上海某医院。

分析:如图所示,术者的本意是想把整段骨块内移插入到后方骨端的内侧,可能手术已达到目的,由于术后患者的咬肌运动,牵拉骨块,使得后段本来重叠推进去的骨端弹出,变成了后端骨块平齐相对,所以面部宽度最终未能缩小。

提示:术者设计的本意是很好的,但是后方没有固定,使后方重叠接触不稳定,最终滑出。

前后方牢固固定可解决此问题。

 

补充我个人提倡的颧弓内移,两端固定法

手术思路示意图

附在我国一段时间比较流行的前方截骨,后方青枝骨折的手术方法示意图,显示前方颧突改善较好,后方宽度改善有限。

 

 

耳前鬓角内的1cm以内切口,配合超声骨刀的使用,面部不留疤痕

颧弓骨块下滑的修复

手术前后三维ct图像对比

手术后前后对比

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发表于:2009-11-30 21:54

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