锁骨骨折

长期以来，对于日常生活中极为常见的锁骨骨折更多地采用非手术治疗。虽然非手术治疗具有创伤小，操作简单等优点，但患者遭受痛苦大，病程长，而且复位不确切、容易再移位，且长期固定对肩关节功能影响很大。随着现代交通和制造业的飞速发展，车祸伤等高能量创伤常导致架于胸廓前上方呈“~”形弯曲锁骨向前凸和向后凸这两个曲度交接处的粉碎、严重移位骨折。此类骨折处软组织损伤严重，骨膜多自行剥离，碎骨块多且丧失血供并嵌插入软组织中^[6]。最近，加拿大8个医疗中心针对132例锁骨中段完全移位骨折病例进行了一项多中心临床随机对照研究^[7]，对进行手术钢板内固定和保守治疗的两组患者的肩关节评分、X线片检查、患者满意度、肩关节活动范围和外观以及并发症方面的数据进行比较, 结果表明在1年随访终点时，手术治疗组患者在肩关节功能、骨不连和骨不愈合等不良发生率上，均优于非手术治疗。而Robinson则提出一种新的分类方法，用来预测锁骨骨折延迟愈合、不愈合的风险^[3]。他将锁骨骨折分成内、中、外三段，而多发的中段骨折又分为2个亚型：2A型骨折均有残留的骨接触；2B亚型主折段之间无残留的骨接触，均有明显的不同程度骨短缩，其又分为2个亚型：单纯或楔形粉碎性骨折（2B1）和孤立的或粉碎性节段性骨折（2B2）。Robinson对1000例采取保守治疗的锁骨骨折患者进行随访^[3]， 发现2B型骨折中有3.2%发生延迟愈合、5.8%发生骨折不愈合，其随访结果显示保守治疗不良结果远远高于以往的文献报道。因此，基于上述认识，目前临床医师对于不稳定的复杂锁骨中段骨折多采用手术复位内固定治疗^[1-4]。本组32例患者均位2B1和2B2型锁骨骨折，术中切开复位时均能探察到骨折端有大小程度不等的碎骨块，部分骨膜完全剥离而呈游离状，部分插入邻近肌肉中，部分碎小骨块无法精确复位。本组32例采用手术切开复位重建钢板内固定治疗达到了准确复位、牢靠内固定、无不良并发症的预期目的，优良率达到94%。

随着对锁骨生物力学及临床研究的深入，研究者发现在锁骨中段骨折时，锁骨受力非常复杂，肌肉和韧带的牵拉力以及肢所产生的重力都对骨折移位产生影响。因此，手术内固定治疗锁骨骨折需要达到恢复骨骼的正常解剖形态以便恢复锁骨生物力学动态平衡的最终目的^[8]。因此，内固定物固定锁骨后，其强度和所受的应力是关系到手术治疗效果的两个主要因素。克氏针或克氏针钢丝张力带内固定是传统的锁骨骨折切开复位内固定方式, 其手术创伤小, 取针容易。 但克氏针固定很难在每一受力和运动平面上达到良好固定, 不能很好地对抗旋转和轴向应力，骨折端容易产生剪切不稳定的应力，故术后的早期肩关节功能锻炼受影响。其次,可能出现克氏针的松动、退针、感染等不良并发症^[1]。 普通钢板较厚难以塑性和不规则的锁骨紧密接触, 长期处于应力状态, 容易因应力集中而造成钢板断裂或螺钉松动, 造成骨折畸形愈合或不愈合^[9]。而形态记忆合金环抱钢板内固定存在者环抱器固定对骨膜的血液供应干扰较大, 且和锁骨接触不均一、安装及取出操作繁琐等缺点。重建钢板较薄, 有一定弹性, 可根据锁骨的外形进行适当的塑形而贴服于锁骨上。当锁骨的主骨折线为上下走行时，钢板应放置在锁骨上方张力侧；而主骨折线为前后走行时，钢板应放置在锁骨前方的张力侧^[4]。如此紧贴骨面放置的钢板可在锁骨上起起到张力带固定效应, 有效对抗弯曲应力、轴向应力及旋转应力，可有效避免在外力作用下张力侧分离, 有利于骨折端应力侧加压, 特别适合于锁骨中段粉碎性骨折^[10]。骨折端牢固固定后能早期进行肩关节功能锻炼, 减少了因骨折对位不良所导致的各种并发症的发生。因此，笔者认为重建钢板治疗锁骨中段粉碎性移位骨折值得推荐。本组32例患者治疗后疗效满意也佐证了这点。

笔者认为本组32例患者手术内固定取得了良好临床疗效与注重下列技术要点密不可分：1）锁骨中段Robinson2B型骨折常导致局部软组织严重损伤，骨块碎裂为多个大小不等的碎骨块，甚至部分骨膜完全剥离而丧失血供。因此，在手术剥离和骨折复位时必须注意保护骨折端和碎骨块的血供，遵循骨膜外剥离的原则，并注意保留附着于骨块上的肌肉软组织，不能强求骨折完美复位而剥离碎骨块上软组织和骨膜而使骨块完全游离丧失血供。较大的碎骨块可用螺钉和骨折端骨干固定，无法用螺钉固定的骨折块可钻孔后用可吸收丝线固定于骨干上。注意避免用钢丝固定，从而进一步影响血供导致骨折不愈合。此外， 提高钻孔技术，不主张为安全起见而完全剥离骨下方的骨膜以放入金属阻挡器。 2）锁骨中段Robinson2B型骨折是复杂不稳定型骨折，骨折端有较大的应力和剪切力。选择长度合适的重建钢板以保证骨折线两侧有3个或3个以上的固定螺丝而消除骨折端的应力和剪切力，同时螺钉必须双皮质固定以防止螺丝钉拔出。本组1例患者因术中护理配合的原因导致紧邻骨折端的2枚螺钉较短而未穿过对侧皮质，随访期间发现螺钉轻度拔出，骨折端有向上10°的成角愈合。 3)熟悉锁骨的解剖结构，直视下复位骨折后，尽量将重建钢板一次性塑型成功，避免反复塑型和锐性折弯而降低钢板的强度，以减少钢板断裂的可能。重建钢板只有根据锁骨骨折的主骨折线的走行而放置在锁骨的上方或前方的张力侧，才能有效地起到张力带固定效果。4）骨折切开复位后，应将所有骨折断端碎小骨折块都回植到骨折部位。本组32例锁骨中段Robinson2B型骨折复位后无一例骨缺损，故术中未行植骨，术后骨愈合良好。但作者同意文献报道所述，如术中骨折复位后遗留骨折端骨缺损，应术中一期植骨，以避免骨折不愈合^[6]。5）术后肩关节功能锻炼的时间和强度应循序渐进，在随访指导下进行，骨折愈合前避免肩关节过度外展，禁负重。

本组32例锁骨中段Robinson2B型骨折的手术治疗临床疗效满意，说明手术能有效地恢复属于肩关节内骨折的粉碎性锁骨骨折的解剖形态，辅助坚强的重建钢板内固定后为骨折愈合创造了条件，并能使肩关节术后早日进行功能锻炼。