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医学科普

胆囊结石了解一下!

发表者:胡逸林 361人已读

胆囊结石,对于很多人来说也许并不陌生,可能我们身边就有朋友或亲戚就患有胆囊结石。因此,站在一个肝胆外科医生的角度上,以最近两年欧洲(欧洲肝病协作组)[1]、日本(日本消化道疾病协会)[2]的指南为参考,回答一下患者们常见的问题。武汉陆总医院普通外科胡逸林

1、关于胆囊结石?

胆石症,指的是肝内外胆道或胆囊内有结石形成。据统计,胆石症是最常见的消化系统疾病,其患病率高达10%~15%。其中胆囊结石是最常见的一种胆石症。胆囊结石形成原因复杂,是基因、代谢、环境以及内分泌等因素共同作用而形成,其中大多胆囊结石为胆固醇结石(主要由胆固醇构成,X线检查不显影)或黑色胆色素结石(只要由黑色胆色素结晶构成,不含胆汁酸)。

2、胆囊结石能否预防呢?

可能有很多人觉得胆囊结石是不可预防的,事实上,由于胆囊结石所带来的巨大疾病负担(据NIH统计,每年在胆石症上的花费约50亿美元),各国政府在胆囊结石预防的研究上投入了大量精力,因此下面就欧洲指南对结石的预防方法进行解读。

2.1一般人群中的预防

2.1.1“”是万恶之源:

不仅会拉低颜值,也会增加多种疾病的发生率。研究表明,体重指数(BMI)的增加也将增加结石的形成率,结石的生长速度以及结石患者出现症状的概率。因此,预防结石可以从维持正常体重,或在超重、肥胖人群中进行积极减重来实现。

2.1.2生命在于“运动”:

据研究报告显示运动对于结石的预防可以起到积极的作用,能够明显降低有症状结石的发生率。一项纳入25639人历时14年的研究显示,运动强度较高人群(相当于脑力劳动者每天保持运动1小时)将会把有症状结石的发生率降低70%。因此,无论如何,为了你的健康,动起来吧。

2.1.3民以“”为天:

其中,高纤维素(蔬菜水果)及含钙饮食将降低疏水性胆汁酸的含量,同时规律的饮食(chi)习(zao)惯(can)也会使胆囊的排空更加规律,这两点都有助于预防胆囊结石。此外,减少垃圾(高卡路里)食品的摄入和增加维生素C摄入都将会降低结石发生率。

2.2高危人群中的预防

一、体重迅速减轻的患者(如减重手术后的患者):建议口服熊去氧胆酸每日500mg直至体重下降趋于稳定。

二、长期接受生长抑素或生长抑素类似物治疗的患者(某些内分泌肿瘤)建议口服熊去氧胆酸进行胆固醇结石的预防。

三、其他高危人群如全肠外营养或激素替代治疗的患者不推荐主动预防。

3胆囊结石的诊断?

3.1无症状的胆囊结石

这是最常见的一种情况,患者往往在体检做腹部彩超时发现胆囊结石,但并没有任何不适。

3.2有胆绞痛发作的胆囊结石

所谓胆绞痛,指的是周期性发作的右上腹疼痛,多在进食油腻食物后发生,每次持续时间约15~30分钟,疼痛可放射至右侧肩背部。有典型症状的患者推荐进行腹部彩超明确诊断。

3.3有并发症

——即急性胆囊炎发作的胆囊结石:右上腹疼痛,持续数小时或无法缓解,可伴有发热,典型症状为右上腹的压痛。实验室检查伴有白细胞升高,腹部彩超可发现胆囊长大,胆囊壁增厚(≥4mm),胆囊周围积液等。

4、胆囊结石的治疗方法?

4.1首先无症状的胆囊结石一般是不需要治疗的。

因为胆囊结石引起相关症状的发生率约为0.7%-2.5%/每年,而进一步引起急性胆囊炎或胆源性胰腺炎的发生率更低,约为0.1%-0.3%/每年。如果有耐心,也可以算一算症状具体的发生率,利用我有限的数学知识提供一个公式吧:n年内发生症状的概率=100%-0.984n×100%,而n年内发生急性胆囊炎的概率就更小了。此外,目前并没有直接证据支持无症状胆石症与胆囊癌的关系。根据日本指南的统计,胆石症患者在随访中发生胆囊癌的概率是0.01%-0.02%,其中只有3%患者随访超过5年(可以解读为其中大部分无症状患者失访后来均没有因为发生胆囊癌再次就医)。

当然凡事无绝对,下面几种例外情况也是需要治疗的(治疗方式同有症状或并发急性胆囊炎的患者)。

胆囊壁钙化或者瓷化胆囊

合并>1cm的胆囊息肉或胆囊息肉0.6-1cm但进行性长大

胆囊充满型结石或结石直径超过3cm(影响胆囊排空或胆囊排空时容易引起胆囊粘膜损伤、炎症,产生炎—癌转化)

胆囊壁增厚

4.2有症状或并发急性胆囊炎应采取积极的治疗方式。

对于有胆绞痛等症状的这类患者,应进行手术治疗,随着微创外科的发展,腹腔镜胆囊切除术是首选的手术治疗方式,其具有创伤小,恢复快等优点,许多医院已将腹腔镜胆囊切除术纳入日间手术的范畴,患者通常在院外完成术前检查及准备,入院当天即完成手术,第二天患者即可出院。而对于并发急性胆囊炎的患者,根据最新版本的东京指南TG18[3],应在发作后尽早进行手术治疗,尽管急性炎症期胆囊切除的手术难度较大,但在大多数有条件的医院,腹腔镜胆囊切除仍然是第一选择。

腹腔镜胆囊切除术视频

5、保胆取石靠谱吗?

不吹不黑,客观评价

很显然,这是一个被问得最多,争议也最大的问题。首先,保胆取石并不是一个新兴概念,第一例保胆取石甚至早于胆囊切除术,然而由于种种原因术后结石复发率过高而被欧美、日本等国家放弃。随着术前评估手段的进步以及腔镜内镜技术的发展,保胆取石在我国又掀起了一股新的浪潮。

如果患者要进行保胆,就需要明确保留的或能够保留的是胆囊什么功能。目前术前评估主要采用对患者进食油腻食物(油煎鸡蛋)前后胆囊体积进行测定,进而评估胆囊的收缩功能。而胆囊其他的一些功能,至少没有简单易行的方法进行准确的评估。因此这也导致了保胆取石手术指征的多样性。下面两张图分别是我在国内一些文献中找到关于适应症方面的资料。从图一和图二中我们可以看到不少保胆中心将无症状或无并发症的结石作为保胆取石的适应症,同时也有不少文献绕过症状或并发症,直接将胆囊收缩功能良好作为适应症。由此可见,很多只需观察的患者也可能接受保胆取石手术。

另一方面,术后结石的复发率怎么样呢。根据大多数文献来说,结石的复发率与随访时间呈正相关。据国内外文献报道统计,其5年、10年复发率从0.43%-50%不等(这是我在查阅文献后去掉几个最高分和最低分所得)。为什么会有这么大的差异呢,我考虑原因有如下几个:1.患者纳入标准差异较大(适应症);2.术后治疗方法差异较大;3.撇开失访率谈复发率可能不妥,对于我所在的医院肿瘤术后的患者,失访率都超过20%,要说胆囊结石这种良性疾病的随访率有多高,其实我个人是不太相信的。

最后,两张图片分别以保胆取石(gallbladder preserving OR cholelithotomy)和胆囊切除(cholecystectomy)为标题的相关研究的数量。可以看到,目前的现状是,保胆取石在国际上相关研究不多,绝大多数研究来源于中国。而胆囊切除的相关研究则远远多过保胆取石,且主要数据来源是美国。由此可见,保胆取石手术其实在国际上是不太受重视的,但最终治疗方案的确定,除了根据目前主流的治疗方案外,也要考虑患者的需求。因此对于部分仍旧坚持进行保胆手术的患者而言,我个人是建议到大型三甲医院相关专家处就诊,以避免术前评估的不准确及手术指征的盲目扩大!!

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发表于:2018-06-12 18:13

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