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医学科普

真菌性鼻窦炎患者手术常见问题及注意事项

发表者:查洋 45261人已读

北京协和医院耳鼻喉科查洋

   

   疾病的诊疗方案在遵循基本原则的基础上,还需考虑患者的个体化差异及医生的个人习惯。各位医生对个体化治疗的理解和执行有所不同,个人习惯亦有所差异。此文非广义的科普文章,主要用于指导本人门诊拟收住院手术患者,涉及的治疗方案和习惯均仅代表本人的日常工作,若与其他医院医生或我院其他医生有所不同,请遵循您主诊医生的诊疗方案,勿细究差异。转发请注明来源,谢谢!

——2018.3.15

V1.0 2018.3.15

V2.0 2019.1.25 补充典型病例的CT及病变实物照片

V3.0 2020.5.23 补充一些PPT图片

 

1.为什么我会得真菌性鼻窦炎(霉菌性鼻窦炎),跟我卫生习惯有关系吗?

a.真菌菌丝广泛存在于自然界,空气中就有,属于机会性种植感染。

b.患此病跟个人卫生习惯并没有直接关系,抵抗力下降的患者(体弱,糖尿病,服用激素)更容易患真菌性(霉菌性)鼻窦炎,但健康青壮年患此病也很常见,也就是说年轻白领和退休老干部均可患此病。

c.对家人无传染性。


2.真菌性鼻窦炎容易出现在什么鼻窦?

a.真菌性鼻窦炎最常见于上颌窦,其次是蝶窦,筛窦和额窦较少见。

b.绝大多数是单侧发病,左侧或者右侧,极少数患者是双侧发病。双侧发病可以是均为上颌窦,或者一侧为上颌窦另一侧为蝶窦。


3.真菌性鼻窦炎有几种,我的这一类危险吗?

a.真菌性鼻窦炎分为慢性的和急性的,非侵袭性的和侵袭性的。

b.非侵袭性真菌性鼻窦炎包括真菌球型和变应性真菌性鼻窦炎,这两类真菌性鼻窦炎手术疗效好,见效快,术后恢复良好。

c.侵袭性真菌性鼻窦炎包括慢性侵袭性真菌性鼻窦炎和急性侵袭性真菌性鼻窦炎。慢性侵袭性真菌性鼻窦炎相对少见,多数为曲霉菌感染,其侵犯了鼻窦黏膜、骨质甚至鼻窦外的结构。当人免疫力低下时(如糖尿病血糖控制不佳,有自身免疫病服用免疫抑制药物),非侵袭性的真菌性鼻窦炎可能会转变为侵袭性的真菌性鼻窦炎。急性侵袭性真菌性鼻窦炎最不常见,多为毛霉菌感染。发病急,进展快,病情重是其特点。该病最为凶险,多引起眶内感染和颅内感染,表现为眼睛,红肿,视力下降,甚至失明。颅内感染时进行性的意识障碍,若不能有效控制,病死率高。

d.普通患者应首先考虑常见的非侵袭性真菌性鼻窦炎,最常见的是真菌球。只有临床症状和CT表现严重或常规治疗无效时,医生综合多项指标才需要怀疑是否侵袭性真菌性鼻窦炎。因此,不要过度担忧自己是不是侵袭性真菌性鼻窦炎,造成不必要的焦虑。换句话说,如果医生没有怀疑是,就不需要问医生自己是否是侵袭性真菌性鼻窦炎。

e.真菌球是最常见,占比最高的类型,故本文以介绍此类真菌性鼻窦炎为主。

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4.真菌性鼻窦炎有何症状和表现?

a.真菌球型是最常见的真菌性鼻窦炎类型,通常所说的真菌性鼻窦炎就是指此类疾病。真菌球的形成和增大需经历一个比较漫长的过程,往往就医确诊时已患病数年。在早期,患者症状可不明显,但当病变逐渐变大,挤压和破坏鼻窦内黏膜时,最常见的表现是回吸涕中带血(有血腥味),若病变特别大,将鼻窦口挤开,可脱入鼻腔,患者会偶有擤出或咳出煤渣样和豆渣样物。若患者感冒合并了细菌感染时,可出现急性的头、面部疼痛,流脓涕等,疼痛往往较为剧烈。用抗生素治疗后症状可暂时缓解。蝶窦的真菌感染和细菌感染甚至可引起视力下降或眼球活动障碍。



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b.大部分的真菌性上颌窦炎患者鼻镜或鼻内镜下检查可见鼻窦口膨出和中鼻道变窄,以及炎症刺激形成的炎性息肉,与慢性鼻鼻窦炎伴鼻息肉有相似之处,也有不同点。部分病例在前鼻镜下就可以直接观察到中鼻道有真菌团块或使用吸引器推开钩突后可观察到真菌团块。真菌性蝶窦炎患者内镜下检查可见蝶筛隐窝处黏膜水肿及分泌物,个别也能看见真菌团块。



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c.真菌性鼻窦炎患者的CT检查可发现鼻窦内软组织密度影病变中散在高密度影(真菌结晶钙化产物),因此大多数患者CT检查即可明确诊断,无需其他检查。但少数患者CT表现不典型,无法确诊。


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d.CT表现不典型不能确定时,如果患者对手术犹豫不决,可加做核磁共振MRI以进一步明确诊断。真菌性鼻窦炎MRI表现为窦腔内真菌病变为等T1,短T2信号(T2低信号),周围水肿的黏膜和炎性分泌物为长T2信号(T2高信号)。

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e.绝大多数真菌性球都是单侧发病,只有少数患者双侧同时患真菌性鼻窦炎或同时合并其他鼻科疾病,临床表现不典型或多样化。

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f.变应性真菌性鼻窦炎症状与过敏性鼻炎鼻窦炎相似,鼻痒、打喷嚏,流清涕和粘涕,嗅觉下降,头痛等,过敏原检测真菌阳性。CT表现为鼻窦炎且分泌物粘稠浓缩密度偏高,术中见窦腔内分泌物粘稠不易吸出。

g.侵袭性真菌性鼻窦炎临床较为少见,为了不增加普通患者焦虑,不过多介绍。


5.真菌性鼻窦炎可以用药物治疗吗?

a.真菌球型鼻窦炎普通药物治疗无效,需手术彻底清除病变,充分开放鼻窦,定期随访,避免复发。手术效果较好,术前或术后均无需抗真菌药物治疗。合并急性细菌感染时可以使用抗生素控制细菌性炎症,缓解疼痛。

b.变应性真菌性鼻窦炎术后需使用抗过敏药物治疗。

c.侵袭性真菌性鼻窦炎无论慢性还是急性,均需配合长时间的全身抗真菌药物治疗,治疗周期较长,费用高。慢性侵袭性的真菌性鼻窦炎一般先手术再全身抗真菌药物治疗。根据病情也有先药物治疗再手术,术后继续药物治疗的。

d.真菌性蝶窦炎若造成视力下降或动眼神经麻痹,在确保手术彻底清除病变的前提下,应尽早使用激素冲击治疗以挽救视力恢复神经功能。

6.真菌球型鼻窦炎必须手术吗?手术时机如何选择?

a.是的。

b.真菌球型鼻窦炎手术时机:属于择期手术,非炎症急性期手术也并非特别迫切,有时等3个月到半年也无碍,安排好个人时间,择期手术即可。在此期间有再次合并细菌感染出现急性的头面部疼痛的可能。牙疼不是病,疼起来要命,此病类似。

c.变应性真菌性鼻窦炎往往就诊时不适症状已较长时间,建议尽快手术解决问题。

d.慢性侵袭性真菌性鼻窦炎当然是需要尽快手术。急性侵袭性真菌性鼻窦炎需尽快多科会诊,综合治疗。

e.部分患者对手术有顾虑,拖的时间过长,即使是非侵袭性的真菌球型鼻窦炎放任不管病变也会逐步扩大,并破坏鼻腔鼻窦的正常结构,到头来还是需要手术。而且延误治疗时机,鼻腔结构破坏大,恢复时间更慢,康复后功能影响更大。部分患者疼痛时用抗生素治疗“有效”,便觉得自己的疾病完全康复而不选择手术,这是不科学的,抗生素治疗的是细菌感染。真菌病变若不清除,以后反复合并细菌感染,还会引起疼痛不适。而且长期发展下去滴水穿石也会破坏鼻腔鼻窦的正常结构。

7.手术怎么做,是微创吗?

a.是微创手术。经鼻孔伸入鼻内镜后在内镜下操作,面部无疤痕。对手术方式方法感兴趣的患者请参考此文《 真菌性鼻窦炎的临床处理—鼻内镜手术视频》。

b.微创是内镜手术的理念之一,但不是噱头,也不是评价手术疗效的主要指标。彻底清除病变,充分的开放鼻窦,尽可能的保留鼻腔鼻窦的黏膜是手术的核心。鼻窦开放不到位反而不能很好的解决鼻窦炎症,容易出现术后复发、粘连、继发鼻窦粘液囊肿等,还需二次手术。很多来我院行二次手术或多次手术的患者,复查CT可看到前次手术是不规范的。

8.手术需要多长时间?

a.手术时间30分钟—1小时。

b.手术前有等候时间,麻醉准备和术后麻醉苏醒的过程,前后需大约1小时,进出手术室总时间为2个小时左右。

9.真菌性鼻窦炎会癌变或致癌吗?

一般不会。但我院有数例真菌性鼻窦炎合并上颌窦癌病例,其他医院也有个例报道,总体来说较少见(小于1/1000的概率)。

10.真菌性鼻窦炎会复发吗?

一般不会复发。复发的几率以及日后对侧患病的几率和正常人相同,比较低。

11.老年患者手术是否有风险,多大岁数不能做手术?

a.随着经济水平和医疗水平的提高,我国步入老龄化社会,手术病人的平均年龄也越来越大,60岁甚至70岁以上的老年患者占比逐年增高。只要术前检查可耐受手术,评估手术收益明显大于风险即可手术。

b.手术风险分为麻醉风险和手术操作并发症风险。麻醉风险与年龄和基础病相关,年龄越大,基础病越多,风险越大,有的甚至不具备全麻条件而不能手术。手术操作并发症风险与年龄无直接关系,二次手术或多次手术的患者相对手术难度更大,更易出手术操作并发症。

12.月经期能否手术?

外科手术通常建议避开月经期,尤其是月经来临前。如果入院后由于情绪紧张导致例假提前,由于此手术创伤小,时间短,故亦可按原计划继续手术。

13.全麻还是局麻?

本人收住院患者均为需全麻手术的病例。局麻手术一般不住院,安排门诊手术。

14.需要住院吗,住几天?

需要住院,入院至出院总共需4-5天左右,入院后行手术前检查,手术后1-2天病情平稳即可出院。

15.手术前需要做哪些检查?

a.全麻手术的术前常规检查:抽血,心电图,胸片。

b.鼻窦CT,个别患者可行MRI进一步确认诊断。

c.有心脏病,哮喘,脑梗等基础疾病需行相关的检查,多数需在门诊完成,并请相关科室会诊,确定能耐受手术,无手术禁忌。

16.手术前如何准备?

a.手术前1天晚上10点后不吃不喝,第二天白天等候手术时也不吃不喝,手术顺序靠后的患者会安排上午输液。

b.每天服用降血压药的患者,手术当天早上一小口水将药物送服。

c.平时服用阿司匹林,波立维,华法林,利血平,降压0号的患者需手术前1周停药,使用别的不影响麻醉和手术的药物进行替代。

17.手术需要家属签字吗?

全麻手术需要家属签字,并签署委托书,并且被委托人在患者手术时需在家属等候区等候。一旦出现麻醉和手术出现特殊情况(如麻醉药物过敏,麻醉恶性高热、心脑血管意外等),医生需与被委托人商议决策,故被委托人以直系亲属为佳。

18.住院费用多少?自费和医保有区别吗?医保能报销多少?

a.住院费用根据病情,患者年龄,基础疾病而异,门诊开住院证时确定。

b.北京医保患者、外地医保患者和自费患者均交相同的住院押金,住院总花费相同。

c.随着医疗技术的进步,内镜下微创手术为患者缩短了手术时间,减轻了术后痛苦。但这些都是建立在手术器械和可吸收填塞材料等技术进步的基础之上的。而医保覆盖的滞后性和有限性决定了这部分为完全自费或部分自费。可报销部分的报销比例也受医保性质(商业医保、公费、北京医保、外地医保等)不同和在职状态(职工在职,退休,一老一小等)不同也有所不同。如北京职工在职医保住院报销起付线1300元以下不报销,超过起付线按比例报销。 

19.办住院需要什么带什么东西,有何注意事项?

a.办住院需就诊卡,医保卡,建大病历。

b.在外科楼一层住院处递交就诊卡和医保卡办理住院手续。

c.住院需携带CT片,核磁片,其他检查结果和洗漱用品,餐具。

d.住院期间不能请假外出或回家。

e.可携带笔记本、书籍。病房有联通公司提供商用WIFI,需登录使用,无免费WIFI。

20.亲友几点可以探视?

中午11点-12点和下午3点至7点为送餐和探视时间。非探视时间无陪住证的亲友不能进入病房。

21.需要陪护陪床吗,可以要求陪床吗?

a.生活不能自理的患者(如8岁以下)可以陪床,由病房护士长判断并发放陪住证。

b.无陪住证的家属不能陪床。

c.下午手术的患者手术当天通常家属可以陪护1晚。

 



术后注意事项

1.手术当天如何陪护?

a.手术当天患者返回病房后,麻醉药物未完全代谢,术后4小时可少量饮水,术后6小时可进食。

b.清醒前注意看护患者,避免从病床跌落。初次下床应在床边坐数分钟适应后,再下地站立,避免体位性低血压和跌倒。

c.术后鼻腔和口腔少许渗血是正常的,若有连续不断的鲜血流出,应告知医生和护士。

2.术后为什么会鼻塞?鼻腔填塞物什么时候取出?

a.术后鼻腔填塞物为高分子可吸收材料,填塞不适感较传统的填塞纱条的不适感明显减轻,大多数患者甚至毫无感觉。也避免了术后拔纱条的痛苦。多数患者术后鼻腔亦能保持一定程度的通气。

b.通常在术后第4天开始冲洗鼻腔,1周左右门诊复查清理鼻腔填塞物。清理后回家继续行鼻腔冲洗。自行冲洗过程中,可能会有小的血凝块或填塞的海绵块掉出,属正常现象。

3.术后鼻涕带血丝会持续多长时间?

1个月左右。身体其他部位手术多数1周拆线后伤口即愈合。但鼻腔手术后鼻腔内部似山洞,不能缝合,需要一个逐渐愈合和上皮化的过程。术后黏膜功能完全恢复还需要1-2个月的时间,故术后较长时间内会有干痂形成,尤其是环境干燥地区的患者更易出现。

4.术后外用药使用流程?

a.术后第4天开始鼻腔冲洗,一日2-3次。

b.第一次复查清理鼻腔后:薄荷油滴鼻→间隔3分钟→鼻腔冲洗→间隔3分钟→鼻喷激素→间隔3分钟→薄荷油,一日2次,每次250ml-500ml。

5.如何喷鼻和冲洗鼻腔?

a.在洗脸盆处,头埋低让鼻梁与地面基本垂直,将洗鼻器伸入鼻孔,与鼻梁呈15°夹角,冲洗鼻腔,冲洗时,喷嘴角度可上下略有改变。

b.喷药姿势同上,注意喷嘴略向外歪斜,对准内眼角。

6.术后鼻腔冲洗和鼻喷激素使用多长时间?

2个月左右。

7.术后多久复查,需要复查几次?

术后2个月内10天-2周左右复查一次,需复查2-3次。

8.术后什么时候看病理结果?

一般病理结果5-7天发布,若第一次复查结果未出,则在第二次复查时看结果。


本文是查洋医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2018-03-17 21:53

患者评价
66
有帮助
简短易懂(30) 讲解透彻(30) 内容实用(30) 消除了我的困惑(24) 有我关心的内容(22) 形象生动(16)
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    h***c 2021-02-16 14:51:46

    送出10个暖心 暖暖心意

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    h***m 2021-01-02 09:11:55

    对患者了解病情和手术治疗情况帮助很大

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    h***d 2020-07-21 15:32:34

    送出200个暖心 感恩之心

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    h***r 2020-01-07 13:21:29

    送出200个暖心 感恩之心

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    招***咪 2019-12-30 11:19:14

    我也面临第二次手术,心里一直忐忑不安,看了查洋文章的详细介绍,知道术前尤其是术后注意事项,希望给我做手术的大夫认真负责的手术,避免再进手术室的风险。

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    心***雨 2019-12-12 12:17:59

    我家姐姐明天手术,把我们家属想知道的都写了,太清楚了

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    心***雨 2019-12-12 12:17:08

    送出5个暖心 小小心意

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    h***4 2019-11-29 13:49:26

    送出5个暖心 小小心意

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    h***d 2019-11-09 10:00:30

    送出200个暖心 感恩之心

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    h***d 2019-11-09 09:58:36

    写的非常好,都是我们患者特别想知道的,既消除了顾虑,又增长了知识,大夫辛苦了!给一百个赞!

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    h***w 2019-09-18 01:39:40

    送出5个暖心 小小心意

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    h***6 2019-07-03 22:08:30

    讲述清楚明白

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    h***w 2019-06-20 01:47:06

    讲解透彻,消除了手术前的困惑及恐惧感!

  • 默认头像
    h***h 2019-06-15 08:09:03

    送出30个暖心 诚心诚意

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    h***w 2019-02-23 22:51:39

    送出5个暖心 小小心意

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    h***x 2019-02-08 07:52:06

    对了解鼻窦炎手术很有帮助,感谢!

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    h***n 2019-01-28 08:33:32

    好文长知识

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    h***u 2018-12-24 14:49:13

    良心医生

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    h***n 2018-11-03 23:28:23

    讲得详细透彻,让人受益匪浅,感谢您的无私奉献

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    h***b 2018-10-23 10:29:06

    好医生

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