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高抗体、体液免疫高危状态等肾移植处理经验及原则

发表者:周平 4479人已读

    目的: 本文总结高抗体、体液免疫高危状态肾移植受者围手术期及术后处理的经验及原则,包括亲属活体肾移植前的脱敏预处理及术后处理,和尸体肾移植的术中术后抢救性处理。

    资料与方法:本组体液免疫高危状态肾移植的定义为: (1)长期PRA极高(1例血清1:5000稀释仍阳性;(2)长期高PRA(>80%)加反复淋巴毒实验(CDC)阳性;(3)2次以上肾移植伴高PRA(>80%);(4) 长期高PRA(>80%)加DSA(特异性抗体)阳性;(5)术后复发或新发生高PRA和DSA。收集了07年5月至09年10月所完成的高致敏肾移植受者资料。受者15例男性,6例女性,年龄25-58岁。其中二次肾移植8例,三次肾移植3例;尸体肾移植5例,活体亲属肾移植15例,1例经非正规预处理(只做5次二重滤过但未做压制PRA反弹治疗)降PRA失败及CDC阳性而未做移植。对于活体亲属肾移植,术前2-3周开始口服钙调蛋白抑制剂+MMF+CTX,术前3-7次血浆二重滤过以去除预存抗体。压制抗体反弹采用IVIG 10-20g/d (每次滤过后、术中及术后1周)、抗CD20单抗(1例)、Bortezomib(1例),术中及术后2天常规甲强龙、环磷酰胺。诱导治疗采用Simulect(12例)和ATG(9例),免疫抑制为常规方案+复方环磷酰胺口服。对于5例尸体肾移植,术前因条件所限未作预处理,术中及术后处理同亲属肾移植,4例术后发生反复多次的急性排斥,抢救性治疗包括ATG和MP冲击和IVIG,有条件的另加类似于术前脱敏预处理方法:3-5次二重滤过+IVIG。术后复发或新发生高PRA和DSA的4例,bortezpmib标准疗程1-2次。华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植外科周平

结果:活体亲属肾移植受者在接受二重滤过+IVIG治疗后(1例加antiCD20单抗2剂),预存抗体水平明显下降。最明显1例PRA强阳性患者(PRA-I为96.9%;PRA-II为99.2%),共进行7次双重滤过+IVIG,滤过前血清在1:4094倍稀释后依然检测出较强的抗体(PRA-I为9.2%;PRA-II为58.8%),滤过后血清在1:256稀释后没有检测到抗体(PRA-I为2.4%;PRA-II为1.1%),滤过弃物中可以检测到高浓度抗体,说明虽然双重滤过前后原浓度血清PRA数值没有下降,但是去除了大量的抗体。所有经预处理的病例术后未发生急性体液性排斥反应,血肌酐在较短时间内均降至正常水平。而尸体肾移植,由于缺乏术前预处理,虽然术前淋巴毒试验为阴性,但均在术后一周以内发生移植肾功能恢复延迟(DGF)。且4例在后续治疗中(一月内)反复发生经穿刺活检证实的急性体液性排斥反应。2例立即予以即复宁及甲强龙序贯冲击,和一周IVIG处理。排斥好转,但因经济原因未能加用二重滤过及antiCD20治疗,之后仍反复发生排斥,能经冲击逆转,肌酐偏高出院。另2例加用二重滤过4次+IVIG后,成功逆转排斥,至今一年肌酐正常。术后复发或新发生高PRA和DSA经bortezomib治疗后PRA和DSA明显下降,血肌酐下降,病人情况良好至今。

讨论:国际上体液性免疫治疗分以下2种情况。(1)对高敏病人的脱敏预处理,方法有两大类:一是大剂量IVIG(1-2g/kg,总量不超过140g/人/次,1次/月,连用3月)压制HLA抗体产生,预存抗体消失,三个月左右手术。二是术前2-4周免疫抑制剂,另加1-2周血浆置换+小剂量IVIG(20g/次)+antiCD20单抗。(2)急性体液性排斥的抢救性治疗:基本类似于预处理,血浆置换+IVIG+antiCD20单抗,可联合ATG等治疗。最近国外有多篇报道用Bortezomib治疗体液性排斥效果很好。我们这组病例的治疗方法基本类似,这里要强调的是正规联合处理,否则无效。如我们开始的一例虽然连续做了5次血浆置换,但PRA不降低,CDC阳性而放弃移植,抗体反弹极快。3例经过正规预处理的亲属肾移植术后经过平稳,顺利出院,至今未发生排斥。5例未做预处理的尸肾移植4例出现顽固反复的经病检证实的细胞和体液混合性排斥,经紧急抢救治疗后控制并出院。

结论:对于高致敏肾移植受者,术前正规的预处理方案可以显著降低预存抗体水平,明显减少急性体液性排斥反应的发生率。未经脱敏预处理的高敏病例,术后发生反复排斥,特别是难治的体液性排斥几率很高。而术后一旦发生急性体液性排斥反应,积极采取抢救性治疗,包括ATG及MP的冲击治疗,并联合血浆置换+IVIG可以有效控制排斥反应,有条件者应用antiCD20单抗疗效更巩固。术后复发或新发生高PRA和DSA用bortezomib疗效良好。

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发表于:2010-06-29 09:36

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