椎间孔镜手术概要及围手术期注意事项

椎间孔镜手术围手术期注意事项：上海东方医院脊柱外科祝建光

一、 术前常规注意事项：1 排便应通畅，肠腔胀气，便秘等，严重影响到术中操作必须的C臂透视的效果。用力排便等将在术后由于腹压的增高，而容易导致髓核从修复的纤维环破口内突出，导致手术失败。2 术前停止服用活血等药物。如丹参、红参等。服用阿司匹林的患者需要停药5天后方才安排手术。3 由于腰椎局麻手术，不需要全麻，故术前不需禁食，但术前一餐也不能饱食，部分患者术中需静脉用药辅助，可能因此引起恶心、呕吐等反应。4 术前患者应配备合适的腰围并带进手术室，术后即刻就需带上。腰围宁紧勿松，宁硬勿软。

二、了解椎间孔镜术后基本的注意事项 1.告诫患者椎间孔镜需要有一定术后卧床时间：手术中患者接受局部麻醉下卧床主要是为了止血，腰部过多活动容易使术区出血，孔镜手术一般只缝合一针，不留置引流管，血肿积累在椎管内容易导致神经结构的压迫以及之后的粘连。2 术后回到病房，应该由护工抬到病床，不要下地。当天不下床，第二天可在腰围保护下离床，除了基本生活需求，住院期间应以卧床为主。3 手术当夜多数患者可感觉腰部一定程度腰部酸胀，第二天即明显缓解。当夜可给与非甾体类消炎镇痛药物肌注即可。

腰椎椎间孔镜术后常规及保养

手术后患者的常规后续处理。

1术后用药：术后需要继续使用3-5天的抗生素。住院的患者，使用静脉的方法，一般我们会辅助一些神经营养药物以及适当的消炎（不是抗菌素）脱肿的药物。回家的患者使用口服的方法。由于是预防性用药，对用药的品种没有特殊要求，是抗生素即可。一般认为头孢类、青霉素类为好，过敏的患者使用其他类也可以。

2 一般术后10天拆线：最多仅有一针缝合。有的患者可不缝合，即不用拆线。

3术后的康复过程因人而异。椎间盘手术后，一般建议卧床4-6周的康复过程，有的患者2周即可以胜任上班、游泳等生活和工作动作。有的患者3个月才可能完成上述动作。因此椎间盘的症状因人而异，康复过程也是因人而异。

4 术后康复锻炼

术后第二、三天开始做仰卧位的直腿抬高锻炼，主要目的是腰椎休息状态下通过伸直腿脚抬高而牵拉坐骨神经，避免术后神经粘连。

术后第二天后，腰部无明显疼痛后开始床上的腰背肌的各种锻炼。

具体的锻炼方法很多，应遵循循序渐进以及安全和自我能力结合的原则。

康复锻炼开始的时间因人而异。各人试试，如果锻炼后不疼痛，即可从第二天开始锻炼。否则锻炼开始的时间向后顺延

仰卧体位的锻炼方法。康复的锻炼有仰卧开始，可以从增加四肢静力张力。具体方法就是，不做动作，而肌肉在收缩中。每次坚持1分钟，每天做200次。这个动作对大手术的患者特别有用，对于微创的患者，下面的动作更常用。就是5点式锻炼方法，以头、两肘、两个脚着床，臀部离开床的锻炼方法。开始时，膝关节可以屈曲，锻炼的数量比较少、臀部抬高以离开床即可。注意：要坚持1分钟。每天3组，每组20次为宜。锻炼中、锻炼后疼痛不增加的患者，逐渐增加强度。否则取消，或者不增加。增加的方法为逐渐伸直膝关节，抬高臀部，或者改为3点式。3点式的方法是以头和两脚着床。仰卧还有一种锻炼方法，就是空蹬自行车的方法，以不痛为限。每天3-200次。

俯卧的锻炼方法。下一步是俯卧的方法，也是最多见的“小燕飞”锻炼方法。开始时是胸部或者下肢离开床即可，不要像图示一样，成为一个弯曲的弓。那是杂技演员的动作，健康人一般也无法完成。每天3组，每组20次。增加强度的方法是：提高胸部或者下肢离开床铺的高度，或者胸和下肢同时离开床铺。

下一步就是下地锻炼的方法。可以慢走、快走、慢跑等等，都以不痛为限。

可进一步参照：

https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhujianguang_789295756.htm

https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhujianguang_789302147.htm

5 衣食住行性。穿衣以舒适为度。饮食上注意：加强营养，以不增加体重为限。许多患友在养病的过程中，获得了增加体重的结果，这是要不得的。过度肥胖是不健康的，尤其是体重过重会增加腰部的临床症状。床铺以硬板床为好，弹簧床，柔软的席梦思都不是椎间盘突出症患者的选择。各种锻炼的方法如前所述。不宜坐小板凳、不宜强力弯腰，比如久蹲的动作。使用坐式便器，不使用蹲式便器。佩戴长后托的围腰，时间以3月为宜。

腰围佩戴和注意事项请参照：

https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhujianguang_822428879.htm

https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhujianguang_822426834.htm

腰椎间盘疾病以康复为重，依赖一次微创手术达到永久的治愈和不复发，可遇不可求。腰椎间盘疾病的自我保养和康复非常重要。俗话说：三分治疗，七分养就是这个道理。性生活：不产生和增加临床症状为限。

6 术后随访： 术后一般1月来门诊随访。

三、正确对待椎间孔镜术后的反复期(康复期或水肿期) 手术后第三天将开始出现所谓的： “术后反应”，表现为术前症状重现，甚至加重，也可以出现新的症状，如麻木、疼痛、酸胀无力等。持续时间可以很短也可以很长，从几天到3个月甚至更长不等，术后大约有30%患者会发生“反复期”的各种症状，严格遵医嘱可以减少或避免发生。

四、椎间孔镜术后反复期有什么表现，以及对待反复期的心态。椎间孔镜反复期症状多种多样，但一般表现为：患侧腰痛、臀部疼痛、麻木、胀感，或切口部位的酸痛等，也有少数为对侧出现症状，多数为站立和坐位时出现或明显，多数可以自行缓解。如果卧床无法缓解或症状持续进行性加重就应该复查核磁，看是否出现终板炎，此时治疗方案要有所更改，治疗周期也会延长。我们需要和接受椎间孔镜的患者沟通：“反复期”不是复发或疗效不好，这些都是是可以自行恢复的。

五、椎间孔镜术后常规用药的意义 术后3个月内用药和康复，目的就是减少或缩短反复期，但是，目前还没有办法使得所有患者都免于“反复期”，请患者谨遵医嘱用药。

六、椎间孔镜术后没有必要急于做影像学监测 影像学变化滞后是开放性手术的通病：也就说，术后6月之内复查核磁共振或者CT，由于术区内血肿、粘连等 因素，可导致影像上的假阳性结果，被误认为还有椎间盘突出或者狭窄等存在。 椎间孔镜手术后症状首先改善，然后才能见到核磁、CT等影像变化，这边是一般骨科病所谓的“影像学变化滞后现象”。影像变化一般在半年后，影响因素主要是年龄，病史长短 ，是否接受过其他过度治疗，突出程度，疾病的严重程度等。

七、椎间孔镜术后出院后生活注意事项 这个要和患者沟通好，因为下列措施的实施绝对有助于患者的康复，如果患者不遵医嘱可能延缓病情的恢复：手术后3个月内不得喝酒、不得过劳、最好不要吃“发物”，如羊肉、海鲜等；半年内不得从事长期弯腰或长时间蹲着的工作或活动，如开长会，拔草等； 术后不得长时间卧床，卧床时间最好不要超过10小时。否则症状缓解缓慢；半年内不得长时间玩电脑游戏，上网或长时间打牌。

八、椎间孔镜术后保养须知 1.手术后3个月内应与您的责任医生保持联系以便指导用药和康复锻炼。 2.药物治疗：术后建议使用神经营养药、活血化淤药、消炎镇痛药等3个月，以利于顺利渡过“反复期”。 3.定期的随访：手术后应该在第三个月，半年和一年的时候回来复查，随访。随访内容包括简单的询问、查体、影像学检查等，每次内容不一，根据每个患者情况具体制定。 4.定期的复查：每位患者应该在手术后一年后携带术前的影像学资料回来复查核磁、CT等。 5.手术后一年应该再填写复查随访表格，进行疗效评估。 6.手术后绝对不得绝对卧床而没有任何锻炼，否则会有不良后果 7.术后康复训练应该循序渐进，遵医嘱进行，如果条件许可应该转入康复科进行。一般是在术后1月也就是4周左右开始康复锻炼，内容主要为腰背肌锻炼和神经牵伸锻炼。太极拳、八段锦以及各种体操等都可以作为锻炼项目。

（腰椎间盘突出最为有效、可行的锻炼方法

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无论是腰突症的保守治疗还是腰突症内镜术后的康复锻炼，腰背肌锻炼及其重要。我说是极其重要。

1 通过锻炼使腰背肌得到强化，柔韧性得到增强，可以保护腰椎的韧带、关节、椎间盘。试想斜拉索式大桥的原理，其承重并非是大桥的水泥及钢板，主要的受力部位是大桥上的钢丝。这个钢丝就如同腰椎两旁的腰大肌，腰大肌为主的腰背肌的锻炼，可以使之强化并且敏感，在腰椎最需要保护的时候即刻产生作用。

2 通过腰背肌锻炼的过程，使坐骨神经得到牵拉、延伸、舒展。不论保守治疗还是手术治疗，均需要做坐骨神经的牵伸锻炼。

通过大量临床实践，我总结，下述几个方法是最为有效也是最为可行的锻炼方法：

A 深蹲训练。双脚如肩宽，尽量如同马步一样，不同的是，比马步还要深蹲下去，直到大腿贴住小腿肚子，同时，一定要把腰背伸直，感觉背后肌肉很紧，就是所谓的“拔背”。然后反复几次。

B 将患腿伸直抬高，可以将之搁在较高的单杠上或者类似物体上。可以直接拉伸神经。

C 爬行。伸直双腿，膝关节不要弯曲，然后双手撑地爬行，既牵拉神经又可锻炼腰背肌。

D 小燕飞。趴在床上，腹部着床，双手和双脚尽量往两头伸展，同时往上翘起，此时感觉腰背肌很紧，感觉腰椎就想被两个人朝相反方向拔一样。此法同样既牵拉神经又锻炼腰背肌。）

8 椎间盘纤维环的愈合最短需要3周时间。所以等待纤维环初步愈合后，开始康复锻炼是基本的常规要求。

9 康复锻炼开始的时间，除了与纤维环基本愈合时间有关外，尚直接与术中所见及所行操作有关。腰椎节段的稳定结构主要包括：椎间盘、双侧小关节突、后纵韧带等。突出髓核大小以及纤维环破口的大小以及术中后纵韧带结构切除与否，直接影响到术后即刻腰椎的稳定。术中如果过多地对上述结构进行操作，那么术后相对要给与患者3周以上更多的修养时间，而后才能开始主动的腰背肌锻炼及神经牵伸锻炼。