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医学科普

甲状腺结节射频消融治疗(STARmed)

发表者:钱明平 1562人已读

甲状腺结节射频消融治疗(STARmed

 

一、射频消融技术的原理和STARmed射频消融治疗系统上海市第十人民医院普通外科钱明平

    射频消融(rfa 是一种微创介入治疗方法,1990 rossimc gahan等最先报道rfa 应用于动物肝脏组织的消融,随后用这一技术治疗人类的肝脏肿瘤。目前,rfa 技术已被广泛应用于治疗全身多种器官的疾病,除了可以灭活肿瘤,还能减少瘤负荷达到止痛、降低激素分泌等目的,此外还有研究将其应用于非肿瘤疾病如治疗脾功能亢进(脾亢)等。rfa 是一种肿瘤热疗方法,其基本原理是利用热能损毁肿瘤组织,由电极发出射频波使其周围组织中的离子和极性大分子振荡撞击摩擦发热,将肿瘤区加热至有效治疗温度范围并维持一定时间以杀灭肿瘤细胞。同时,射频热效应能使周围组织的血管凝固,形成一个反应带,使之不能向肿瘤供血而防止肿瘤转移。另外,rfa 不但可以杀灭肿瘤,也可以增强t 淋巴细胞、nk 细胞、红细胞等免疫状态,从而起到非特异性肿瘤杀灭作用。

    STARmed射频消融治疗系统是目前唯一可使用移动消融技术的射频治疗系统,用于甲状腺结节消融治疗的射频消融电极针均为18G(直径1.25毫米)中空水循环电极针,可以在减少创伤的同时有效避免了射频消融过程中组织的碳化,有利于治疗后的甲状腺结节吸收缩小;唯一可单侧消融的射频电极针,在消融诸如喉返神经旁的结节时可只针对病灶形成半月形消融区而不向喉返神经等重要脏器组织进行消融。在治疗中,主机采用连续输出模式和自动阻抗控制的功率输出保障电极针可进行移动消融(Moving Shot),是将甲状腺良性结节和肿瘤设想为多个小的消融单位,将电极针自峡部送至结节远端,退针移动中进行消融的技术。超声引导下对甲状腺良性结节及肿瘤移动射频消融顺序:下--上、远-近、遗漏补充,可实现消融完全覆盖结节及肿瘤。

二、甲状腺射频治疗技术的动物实验研究

2000Hajime Kanauchi等首先在一头重20kg的猪身上进行B超引导下的甲状腺射频消融的动物实验,当时仅仅对甲状腺射频消融的有效性及安全性做了简单的观察。E.J.Hanly等报道对8头重35-45kg的猪行B超引导下行甲状腺射频消融,射频能量设定为500J1000J,1500J,射频部位定在甲状腺中心,术后测定甲状腺功能,甲状腺免疫球蛋白,甲状旁腺素;观察有无喉返神经损伤的出现,结果显示甲状腺射频消融治疗并不会引起甲状腺激素的异常释放,短期(3个月内)亦未见引起自身免疫异常的征象,当射频针距甲状腺被膜37.5px以上时,喉返神经未见损伤。

虽然动物实验证实了甲状腺射频消融技术的有效性及安全性,但仍然有些方面需要进一步研究:如甲状腺射频毁损灶的影像学及组织病理的变化规律;在什么情况下容易出现喉返神经及甲状旁腺的损伤(特别是接近甲状腺被膜的操作);喉返神经及甲状旁腺损伤后的转归及预后;射频治疗会否增加甲状腺与周边组织的粘连,增加治疗失败后手术治疗的风险;射频治疗会否增加感染及自身免疫反应等。

三、甲状腺射频消融技术的临床应用

    2001Dupuy D等最早将射频消融用于分化良好的甲状腺癌手术后复发的治疗。目前临床上用于甲状腺疾病治疗的主要是B超引导下射频消融,设备主要是冷循环射频系统,操作前多使用利多卡因行局部麻醉,病人不能耐受时也可以使用颈丛麻醉。现主要用于治疗一些相对较小的良性结节,一些自主高功能性肿瘤,不能完全切除的甲状腺癌或甲状腺癌术后复发,不愿手术的患者;随着B超技术的不断发展,现高频超声可以清晰的显示直径2mm的甲状腺结节。行射频消融时,B超引导下可以非常清楚地看到针尖部位呈不规则回声增强变化,这可以大致判断最终所引起组织凝固坏死的范围,保证操作范围远离甲状腺被膜以内,定位相对准确,一般操作时中心灶的温度保持在6080摄氏度,而有效范围之外的温度多在40度以下,这样可以避免喉返神经的损伤;且射频针非常纤细,不会在颈部留下明显的瘢痕,操作简便,费时短,但对于靠近甲状腺被膜的肿瘤,由于接近喉返神经及甲状旁腺,操作时往往比较谨慎,容易治疗不彻底。

四、甲状腺射频消融治疗的效果

    采用STARmed射频消融治疗系统,Jeong等对236例甲状腺功能正常患者的301个良性甲状腺结节行超声引导下经皮射频消融,随访141个月,结节体积缩小84.11%,无严重并发症,证实射频消融是一种安全有效的缩小甲状腺结节的方法。Baek等对111126个无功能的良性甲状腺结节患者进行4年平均49个月的随访结节体积缩小率达到了93.4%且美观和症状方面都得到了明显的缓解;其在对消融次数的研究中提出<20mm的结节可以一次达到完全消融;在一项联合13家中心对并发症的研究中得出1459例病人射频消融1543病灶而并发症发生率仅为3.3%,目前国内甲状腺射频也已在几家大型的医院开展,但未见有关的文献报道。

    虽然甲状腺射频治疗已经在临床上证实其有效性及可行性,且已有一些有关治疗效果的随访结果的报道,但由于报道的例数不多,随访时间不长,且缺乏与手术及其他治疗方法短期及长期治疗效果的临床对照研究,有关其治疗的近期及远期效果,治疗后效果的评价时间及方法有待进一步研究。

五、甲状腺射频消融的并发症 

    Jeong等报道射频消融治疗236例良性甲状腺结节,有3位(1.3%)患者术后出现暂时的喉返神经麻痹,大约2个月左右均恢复正常。在一项联合13家中心对并发症的研究中得出1459例病人射频消融1543病灶而并发症发生率仅为3.3%。目前甲状腺射频消融治疗在临床上开展的时间及范围都有限,且治疗时特意为避免喉返神经的损伤,射频针往往距甲状腺被膜较远,一般在12.5px以上,这样必定限制其应用范围,影响其治疗效果,因而如何建立甲状腺射频治疗的标准,扩大其适用范围,同时避免喉返神经的损伤有待更多临床病例的观察总结。此外,射频消融技术的主要原理是热效应引起异常组织的凝固性坏死,热反应及凝固性坏死组织都可以引起机体的应激反应,有导致甲状腺发生自身免疫应答,引起甲状腺自身免疫性疾病的风险,至于是否会出现这方面的不良反应还有待验证。其他甲状腺射频消融治疗后常见的不良反应有疼痛,皮下血肿等,但多为暂时性的,经过较短的时间(一般1周左右)后症状往往能消失,影响不大。

结语:

    虽然甲状腺射频治疗的有效性及可行性已经得到证实,且已逐渐在临床上开展,相比较于手术,其微创性毋庸置疑,但由于应用时间相对较短,目前尚未形成一套行之有效的规范,其安全性及适用范围,并发症的发生,治疗失败后是否会增加手术处理的风险和难度等问题,复发几率及长期效果,会否引起甲状腺自身免疫性疾病的发生都有值得更多的临床和实验研究作进一步探索。

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发表于:2014-07-03 11:07

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