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颈动脉内膜剥脱术的注意事项

发表者:乔彤 人已读

颈动脉内膜剥脱术(CEA)被视为一种针对脑梗塞的预防性治疗措施,如何正确治疗CAS及避免相关并发症,是术者必须重视的问题。

正确掌握CEA手术适应症是降低术后并发症首要条件。ICA狭窄超过70%(NASCET法),或虽不足70%,但频繁TIA或伴发脑梗塞高危因素者,可以考虑CEA【2,3】。ICA已局部闭塞者,可能导致近期继发血栓形成并漫延颅内,须尽快行CEA。对急性脑梗后行CEA治疗的期限,说法不一。有研究认为非致残性脑梗塞或MRI提示脑软化灶界限清晰者,宜尽快处理【4,5】。在本组中,3例急性脑梗塞行CEA者均恢复良好。术前行双侧颈动脉、椎动脉造影和颅内全脑血管造影,有助于调整手术方案。如发现以下情况亦建议保守治疗:颈内动脉全程狭窄甚至累及颅内段、颅内动脉瘤、大脑中动脉节段性闭塞或严重狭窄等。笔者见过1例为广泛ICA狭窄直至颅内,术前生活可自理,术后24小时即血栓形成广泛闭塞,并发脑梗塞及偏瘫。颈动脉分叉部位过高者(超过C2椎体)术前应充分评估暴露难度。对于已经发生完全性或广泛性脑梗死、抗凝禁忌症者、全身衰竭者也不宜手术。双侧CAS建议手术间隔大于2月。南京鼓楼医院血管外科乔彤

颈动脉分离粗暴应是CEA术中导致脑梗塞首要原因,其操作意识应是“将颈动脉周围组织必要松解”,而非“将颈动脉充分游离”。原则上首先阻断颈内动脉,防止动脉斑块脱落进入颅内循环。但是,如动脉分叉过高,可先阻断CCA和ECA,然后尽快暴露ICA再阻断之,特殊情况下可断下颌骨、改鼻导管麻醉等改善暴露,但在本组并未采用。ICA的阻断推荐专用直角血管夹(Internal Carotid Bulldog Clamp),以减轻动脉损伤。如发现ICA返流差、需补片者或估计阻断时间延长者,应考虑使用转流管,后者插入颈内动脉远端切忌粗暴,且必须见到远端回血良好【6】。根据ICA返流压测定决定转流与否国内亦有采用【7】,脑电图诱发电位检测或经颅多普勒检测术侧大脑缺血程度不失为有效手段。

剥离面粗燥或残留内膜是术后脑梗塞重要原因【8】。术中采用环状剥离ICA远端可减少内膜残留,如远端无良好移行部,须悬吊固定。我们多持续肝素水冲洗创面和ICA远端,借助液体放大作用观察及剥离游离的内膜,此法尤其适用于ECEA,有条件者也可使用血管镜。解剖学上,在ICA闭塞时,ECA对颅内血供可以起一定程度代偿作用,虽然其是否可以降低CEA后脑缺血并发症尚无统计,但注意保护和悬吊ECA内膜有助于维持ECA的灌注。ICA阻断时肝素化、升高血压,开放时采取脑脱水、激素等保护措施及严格遵守各颈动脉开放顺序,均为避免脑梗发生的基本原则。

由于补片使用等原因,一般SCEA阻断时间较ECEA 稍长,本组平均延长6分钟。虽中枢神经并发症可能性随阻断时间延长而增加【9】,但本组SCEA和ECEA术后各种并发症比较并无明显差异。考虑二者手术适应症有所差别,如发现ICA高位或长段病变,多数选择SCEA,反之如ICA明显扭曲者,可能选择ECEA,笔者认为需大样本、多中心评估两种术式才有意义。由于术式差别,补片在SCEA中应用较多。本组一例为SCEA未行补片,术后急性ICA闭塞,再次探查发现为ICA远端缝合不当导致狭窄。此类严重并发症必须紧急处理,5-6小时内恢复ICA灌注效果明显。如科室配备小型B超机,有助于提高抢救效率。

CEA操作颅神经损伤较为常见。舌下神经多在分离ICA远端时误伤或拉钩、绕带牵拉损伤,或被误做二腹肌肌腱损伤。异位迷走神经亦非罕见,本组即见到2例迷走神经主干跨越动脉表面,此时易被误认为舌下神经袢,在分离及动脉阻断可能误伤。喉上神经外支多与甲状腺上动脉紧密伴行,阻断ECA时应贴近起始部可避免误伤神经10。在本组发生的轻度伸舌偏移1例,发音嘶哑1例,分析可能分别为舌下神经牵拉伤和阻断ECA误伤所致。

术后CHS并非罕见,只是表现程度不一,多数以神志模糊和严重的头痛始发,严重者发生脑出血【11】。本组中症状严重的两例中,皆为手术当晚发生剧烈头痛、呕吐,但神智正常。发病患者均有脑梗史1~2年,分别为ICA完全闭塞和99%狭窄,其中后者CT发现大面积软化灶,且该例脑高灌注症状亦最严重。值得注意此例为患者已完全偏瘫1年,在康复期强烈要求手术,虽术后1年CT检查无明显改变但其运动、言语功能有很大改善,患方对于手术效果亦非常认同。本组中另有一例亦有类似效果,看来相关手术指征或需进一步斟酌。无论如何,对于高灌注综合症应有强烈预防意识和措施,尤其ICA高度狭窄和较大范围脑梗塞者,以免猝不及防导致严重后果。本组发生的2例脑出血,均有术前、术后高血压控制不良,提示手术和术后血流动力学不稳定是导致中枢神经并发症的高危因素。除脑毛细血管床不能耐受灌注变化,可能CEA破坏了颈动脉窦压力感受器反射机制,致使血压波动加剧,游离窦部时充分局部麻醉以及减少窦后壁内膜的剥离,或可减少类似不良刺激。

CEA后伤口渗血常见,伤口缝合后局部按压15分钟左右止血效果明显。本组连续21例术中予以鱼精蛋白对抗肝素,均未发生伤口出血及相关不良后果,予以推荐。鉴于手术导致ICA内膜的损伤,推荐低分子肝素抗凝至少3天。虽然术后是否必须长期口服抗血小板药物尚有争议,但必须控制自身高危因素【12,13】。本组随访5例CAS复发均有嗜烟和血脂、血糖控制不良的共同因素。一旦患者出现症状,并证实颈内动脉狭窄复发,可以考虑再次手术。

总之,CEA术后并发症的处理多数需要紧急和正确的处理,否则可能导致严重后果。但是,最重要的做好预防工作,提前采取有效措施,最大限度避免并发症发生才能改善患者生存质量。

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发表于:2012-09-24 20:40

患者评价
1条评价(半年内)
1
有帮助
  • 游**客 2014-06-22 00:17:44

    谢谢

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